从温、补、清三法论治小儿遗尿

中医药方网 www.whichicontreadmill.com 发布时间:2021-11-02
遗尿是指5~6岁儿童每月至少发生2次夜间睡眠中不自主漏尿症状,7岁及以上儿童每月至少尿床1次,且连续3个月以上,没有明显精神和神经异常[1]。遗尿是儿科常见疾病,若不及时治疗,会对患儿的身心发育产生不良影响。西医认为,遗尿的常见致病因素包括遗传因素、精神因素、内分泌因素和中枢神经系统神经递质及受体异常等[2,3,4],治疗时以基础治疗贯穿全程,调整患儿生活作息及进行心理治疗,结合警铃(叫醒)和药物疗法,但仍存在停药后易复发、药物不良反应较多等问题。根据《黄帝内经》中“膀胱不约为遗溺”“三焦者,入络膀胱,约下焦,实则闭癃,虚则遗溺”的说法,将遗尿的主要发病原因归为肾阳不足、肺脾气虚、湿热下注,其中肾阳不足为主要原因[5],辨证多从虚、实、寒、热出发,治以温、补、清三法。遗尿多责之于肺、脾、肾、肝,肾阳不足,膀胱失于温煦,以温肾助阳治之;肺脾气虚,津液输布失常,治以补益肺脾;肝经湿热下注,以清热利湿治之;心肾不交,水液积聚膀胱,以清心火、壮肾阳、交通心肾为治法。如此,脏腑阴阳调和,疾病自愈。
 
1 温肾助阳,培元固脬
《诸病源候论》曰:“肾主水,肾气下通于阴,小便者,水液之余也,膀胱为津液之腑,既冷气衰弱,不能约水,故遗尿也。”肾与膀胱相表里,水液有赖于肾阳蒸腾气化,肾气固摄水液协助膀胱开阖,若肾阳不足,膀胱失于温煦,固摄失常,小便自出。《金匮要略心典》云:“上焦之分,少阴主之,少阴虽为阴脏,而中有元阳,所以通经脏,行阴阳,司开阖者也。”也佐证了此观点。《黄帝内经》提到“虚则遗溺,遗溺则补之”“寒者热之”,故小儿肾气不足所致遗尿,治以温补之法。《医学心悟》曰:“温者,温其中也。脏受寒侵,必须温剂。”可选用金匮肾气丸温补元阳,培元固摄,其中熟地黄山茱萸、山药、泽泻、丹皮茯苓平补平泻,滋阴而不滋腻;桂枝附子阴中求阳,阳得阴助,生生不息;再配伍菟丝子、牡蛎等药物补肾收涩,助益肾气固摄,水液得肾阳蒸化,遗尿自止。研究认为,金匮肾气丸能通过调节下丘脑-垂体-性腺轴中钙调蛋白(CaM)基因表达,升高睾酮(T)水平,降低雌二醇(E2)水平,从而逆转肾阳虚大鼠的病理状态[6]。陈宪忠[7]运用四君子汤合金匮肾气丸治疗小儿遗尿36例,有效率为91.67%。
 
2 补益肺脾,益气升清
《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”水液的生理代谢与肺、脾密切相关,脾将胃内津液散布于肺,肺气肃降,水液入三焦,下输膀胱;如此肾水上升,肺金下降,中州稳健,则小便排泄正常[8]。《金匮翼》指出:“肺脾气虚,不能约束水道而病不禁者。”《杂病源流犀烛》言:“脾虚则不能为气化之主,故溺不禁也。”《灵枢·口问》云:“中气不足,溲便之为变。”脾主运化水湿,今阳虚又失其命火之温,则水湿不运,聚而为水。结合“脾常不足,肺常不足,肾常虚”的生理特点,小儿脏腑功能仍稚嫩,一脏受邪易传变他脏,肺为气之主,脾为生气之源,故肺脾两脏易相互影响。从五行出发,肺为脾之子,脾虚易生痰湿,上困于肺,母病及子,致肺脾同病。五脏之中,肺属金,肾属水,二者为母子关系,金水相生,母病及子。肾为先天之本,脾为后天之本,后天不足易影响先天。根据中医的整体观念,五脏一体,各脏病变最终会相互影响。从病因病机推导治法,结合“虚则补之”,根据《灵枢·始终》言:“病在下者,高取之。”以整体观为前提,了解疾病的发生、发展过程,判断疾病的本质,从根本上解决疾病造成的问题。故肺脾气虚所致遗尿,治以补益肺脾。可选补中益气汤益气升清,其中黄芪重补益肺气,现代药理学研究证实,黄芪中的黄酮类成分具有抗氧化、抗癌、抗病毒、神经保护、降血糖等多种药理作用[9],黄芪多糖能降低炎症递质白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)/前列腺素E2等含量,从而发挥抗炎作用[10]。升麻、柴胡益气升阳,人参、炙甘草益气固脱,陈皮白术健脾当归养血和营,肺脾气足而水液归其通路,则小便调。汪宗扬等[11]采用补中益气汤加减治疗肺脾气虚型小儿遗尿症,效果显著。
 
3 清热泻火,利湿止遗
《类证治裁·闭癃遗溺论治》说:“小便不禁,虽膀胱见症,实肝与督脉三焦主病也。”遗尿虽多责之于肺、脾、肾,但若肝经湿热下注,热迫膀胱仍能致遗尿。《医学心悟·遗尿》亦提及“火性急速,逼迫而遗”。虞抟在《医学正传·小儿科》中提到:“夫小儿八岁以前曰纯阳,盖其真水未旺,心火已炎,故肺金受制无以平肝木,故肝常有余,脾常不足也。”小儿肝常有余,肺常不足,肝经循行经过膀胱,经络所过,主治所及;肾阴不足,根据五行相生理论,子病及母,肺脏受损,故肺金不能平肝木,肝疏泄失司,热邪随经络而下,入膀胱,逼迫水液而出。由于现代激素与抗生素的滥用,加上全球气候变暖,夏秋之季,天暑下迫,地湿上蒸,空气闷热潮湿,致使湿热下迫膀胱,发为遗尿。此证多见患儿梦中遗尿,夜寐不安,性情急躁,大便干结,目赤,舌红苔黄腻,脉弦数。《医学心悟》云:“清者,清其热也。脏腑有热,则清之。”故肝经湿热下注所致遗尿,治以清热利湿。如清泻肝胆火之龙胆泻肝汤,方中龙胆草清利肝经湿热,清泻肝胆实火;黄芩栀子苦寒燥湿,泄热;泽泻、车前草、木通清热利小便,给邪以出路;生地黄当归养血滋阴,使邪祛而阴不伤;柴胡引药入肝经,疏肝理气;甘草调和诸药。诸药合用,泻中有补,降中有升,疏导气机,邪祛则小便自调。现代药理学研究表明,龙胆泻肝汤可提高体内T CD4+细胞分数,降低CD8+细胞分数,增加脾指数,提高细胞免疫调节功能。俞大毛[12]分析龙胆泻肝汤具有双向调节作用,对肝经湿热所致尿频遗尿均有一定疗效。
 
4 交通心肾,安神固摄
《奇效良方·遗溺失禁》曰:“盖心属火,与小肠为表里,二气所以受盛,是为传送;又肾属水,合膀胱为表里,膀胱为水之府,水注于膀胱,而泄于小肠,实相交通也。若心肾气弱,阴道衰冷,传送失度,必遗尿失禁。”心属火,心阳温通,与小肠相表里,小肠主液,受盛化物,泌别清浊,浊液归于膀胱;肾主水,肾阴凉润,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,水液出焉;心火亢盛,下移小肠,热迫液出,加之肾阴不能向上凉润心阳,水液积聚膀胱,小便自遗。《类证治裁·闭癃遗溺论治》云:“睡中自遗,幼稚多有,候其气壮乃固,或调补心肾自愈。”故治心肾不交所致遗尿,可滋肾阴,制约心阳,泻心火,温煦肾水,如此水火既济,君相安位,遗尿自止。可用交泰丸、导赤散合方,补、清二法结合,调和阴阳,心肾相交。交泰丸交通心肾,其有效成分盐酸小檗碱、桂皮醛和肉桂酸等通过对神经系统中枢的抑制作用,从而起到镇静催眠作用[13]。其中黄连泻心火,使心阳不亢,心神得安;肉桂辛热入肾,可引火归原,温阳益气,上济于心,两者寒热并用,水火既济。导赤散中生地黄入肾经,滋肾阴以制心火;木通竹叶利小便,以泻心火;甘草调和诸药。王天峰[14]使用交泰丸、导赤散合方加减治疗心肾不交型小儿遗尿60例,临床有效率达91.7%。刘娟等[15]运用宁心醒神、补肾止遗法治疗小儿遗尿(心肾不交型)30例,总有效率为83.33%。
 
5 小结
遗尿为小儿常见病,其病位在膀胱,多责之于肺、脾、肾,以虚证、寒证为多,加之平素乳食喂养失和、外感六淫、情志失调等,也可有肝经湿热等实证,不可以虚证一言以蔽之,须结合临床随证治之。除药物治疗外,穴位贴敷、针灸、推拿、家长引导等非药物治疗也不可或缺,尤其是家长的教育、引导,如《景岳全书·杂证谟·遗溺》中“其有小儿从幼不加检束,而纵肆常遗者……当责其神,非药所及”之说,好习惯是培养出来的,家长的教育和引导均与遗尿的治疗密不可分。因此,培养患儿养成良好的排尿习惯,并结合中医药治疗,医养结合,方可药到病除。
 
来源:中国民间疗法 作者:王巧玲
成都中医药大学附属医院
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