腹鸣隐痛大便溏泻 治法温肾健脾方药

中医药方网 www.whichicontreadmill.com 发布时间:2022-03-04
殷某某,男,76岁。1998年2月23日初诊。现腹鸣隐痛,大便溏泻次多6月,加重1周。患者6个月来因饮食不洁而出现腹痛下利,诊为慢性肠炎。经常服氟哌酸等未见明显好转,仍大便溏泻,每日少则2~3次,多则8~9次,带有白色黏冻,伴腹鸣漉漉,脐周隐痛,无里急后重,状如气利。多次查大便常规均为“黏液”,未见红白细胞,3次培养均为阴性。肠镜检查未见明显异常。1周来诸症加重,纳差,乏力,消瘦明显。查体:高龄慢性病容,面色萎黄,舌苔薄白,脉细弦。腹软脐周轻压痛,肝脾未及,有慢支咳喘病史多年。
 
诊断:(脾肾两虚,运化不力型)慢性下利。
 
治法:温肾健脾
 
方药:炮姜炭5g,焦白术10g,炒山药15g,白茯苓15g,炙甘草3g,煨诃子10g,益智仁10g,薏苡仁30g,败酱草15g,焦楂曲(各)15g,黄连3g,车前子15g。每日1剂,水煎分2次服。
 
二诊:服药7剂,药后尚合,大便次数减少,上下午各1次,腹鸣气利,苔脉同前。宗《金匮要略》诃利勒散主之,加重剂量。原方改焦诃子15g,山药20g,加藿香10g。
 
三诊:服药7剂,药后大便1日2次,夹白色黏液如痰,矢气已少,状如痰泻,稍有咳嗽,舌淡苔薄白,脉弦。少腹中下部均有压痛。多年下利,拟再化痰健脾温肾。方药:陈皮6g,法半夏6g,黄芩炭10g,枇杷叶10g,鱼腥草15g,炒山药20g,焦白术10g,藿香15g,益智仁10g,煨诃子15g,建曲15g,黄连3g,仙鹤草15g,薏苡仁30g,冬瓜子30g。每日1剂,水煎分2次服。
 
四诊:服药14剂,气利有好转,大便日1~2次,粪中尚有白色黏液,较前减少,苔脉如前。原法再进。上方加补骨脂10g,炙升麻10g,桔梗6g。
 
上方迭进14剂,气利症状基本消失,大便每日1次,未见黏液,随访1年,症状平稳未发。
 
按本案以便泻次多日久为主苦,当属中医慢性下利范畴。患者高年体虚,饮食不洁,更伤脾胃,脾肾两虚,脾阳不振,肾阳不足,运化不力,故大便溏泄,腹鸣矢气,如气利状,以后大便夹有白色黏冻,兼有咳喘咯痰,肺脾两伤,肺失宣肃,脾不运湿,酿生痰浊,状如“痰泻”。气利乃腹胀排气时大便即随之而下,多由中气下陷,清阳不升,肠虚不固所致,《金匮要略》曰:“气利者,诃利勒散主之。”方中炮姜炭、补骨脂、白术、山药、茯苓甘草益智仁薏苡仁、楂曲健脾、温补脾肾而止泻;黄连、败酱草、车前子清肠利湿驱邪,防“闭门留寇”;重用诃子温补脾肾而涩肠止泻。三诊时泻次明显减少,利下白色黏液,又兼咳喘,《医学入门》称之为“痰泻”,乃肺脾两虚,徐景藩常于方中加入陈皮半夏、枇杷叶、桔梗、冬瓜子等化痰止咳之品,不仅可治肺疾咳痰,亦可祛除粪便中的黏液或脓样便。
 
医案二
 
方某,女,33岁。2008年11月12日初诊。5年前人流大出血诱发起病。下利黏液血便,日5~6次,便后腹痛,痛势绵绵,查肠镜诊断为溃疡性肠炎慢性复发型。虽服用西药柳氮磺胺吡啶治疗,但病情反复发作并加重。近年来大便黏液脓血,白多赤少,日4~7次,脐周隐痛,伴午后低热,体温37.3℃~37.7℃,头昏乏力,目涩口干,关节不适,下肢重着,舌红少苔,脉细数。
 
诊断:(脾虚气血不足,脂膜内损,营卫不和型)慢性下利。
 
治则:益脾气,养脾阴,调和营卫。
 
方药:①黄芪15g,山药20g,白术10g,白芍15g,五味子5g,麦冬15g,地榆15g,仙鹤草15g,陈皮6g,桔梗6g,荷叶15g,白薇10g,青蒿15g,百合30g,麦芽30g,甘草5g。每日1剂,水煎分2次服。
 
黄柏30g,地榆20g,苦参10g,菖蒲20g,白及10g,白头翁30g,紫草30g,锡类散1.5g。每日1剂,浓煎成150ml,晚间保留灌肠。连续灌5天,停2天。如此循环。
 
二诊:治疗14天,症情明显改善,大便次数减少,日2~3次,夹少量血丝,偶尔脐腹隐痛,时有腹鸣,低热未发,舌质暗红、苔薄白,脉细小数。脾虚气阴不足,热入血分。治拟健脾益气养阴,凉血宁络。处方:山药30g,白术10g,茯苓15g,白芍15g,麦冬15g,地榆15g,侧柏叶15g,仙鹤草15g,防风10g,白及10g,丹皮10g,赤小豆30g,当归10g,荆芥10g,紫草15g,焦楂曲(各)15g,谷芽30g,甘草3g。每日1剂,水煎分2次服。
 
保留灌肠同上。
 
三诊:治疗7天,大便不实,日1~2次,未见黏液血丝,时夹不消化食物残渣,腹痛腹鸣未作,仍感头昏乏力,舌质淡红、苔薄白,脉细弱。脾虚气血不足。方药:黄芪15g,党参15g,山药20g,白术10g,茯苓15g,陈皮10g,炒当归10g,白芍15g,阿胶珠15g,焦楂曲(各)15g,谷芽30g,甘草3g。每日1剂,水煎分2次服。仍配合保留灌肠。
 
3个月后随访,症情平稳。
 
按本案病起小产后,荣血不足,脾虚不运,脂膜内损,以致大便黏液及血,便次增多,气血不足,脐腹隐痛,便后不解。一年来体温偏高,神倦腰酸,头目昏晕,目涩口干,舌红少苔,脉细数,乃脾之气阴两虚,营卫不和所致。素体气血不足,低热为虚热,足太阴脾虚,故以补虚为主,重在益脾气养脾阴,调和营卫。方中重用黄芪、山药、党参白术茯苓健脾益气,白芍五味子麦冬百合当归阿胶等养阴养血。营主血,卫主气,调气血亦即和营血。地榆、仙鹤草陈皮桔梗荷叶、白薇、青蒿等清肠止泻退热;丹皮、赤小豆、当归荆芥等凉血宁络,白及护膜。下利日久,必致脾虚,常易及肝,肝气不调,气机不畅,易见腹痛,脐腹疼痛常属肝邪乘脾,故徐景藩常在方中加用白芍防风白芍用以抑肝舒挛定痛,而防风既能祛风,亦能胜湿,两药合用,刚柔并济,不论脾气虚,脾阴、脾阳虚而兼腹痛,痛甚欲便者,均可参用。
 
外用保留灌肠方是徐景藩的经验方,利于直达病所。方中菖蒲芳香化湿,治泻甚良;地榆、黄柏苦参清热;白及护膜宁络。配合口服用药,可以提高疗效。
 
医案三
 
张某,男,18岁。2009年11月18日初诊。诉下利赤白次多间作2年余。患者于2007年4月初发,下利脓血便,日5~6次,伴左下腹疼痛,神倦乏力,面色少华,形体消瘦,发病以来,体重下降十余千克,以致休学。舌淡红、苔薄白,根微腻,脉沉细不数。历经查治,诊为溃疡性肠炎慢性复发型。2009年9月8日肠镜报告:肠腔出血、狭窄,病位在回盲末端及直肠。患者自幼易感外邪,平时常咳嗽少痰。
 
诊断:(肺脾两虚,脏毒痢疾,湿热蕴结,脂膜受损型)慢性下利。
 
治则:健脾养肺,清化湿热,兼以行瘀。
 
方药:①山药30g,白术10g,黄芪15g,百合30g,玉竹15g,黄连2g,藿香10g,紫草15g,丹皮10g,当归10g,赤芍10g,白芍15g,炮姜炭6g,阿胶珠15g,焦神曲15g,仙鹤草15g,合欢皮30g。水煎服,每日1剂,水煎分2次服。
 
黄柏30g,地榆20g,苦参10g,菖蒲20g,白及10g,白头翁30g,紫草30g,锡类散1.5g。每日1剂,浓煎成150ml,晚间保留灌肠,连续灌5天,停2天。如此循环。
 
③灸治:气海、足三里、三阴交、命门等穴位。
 
二诊:治疗14天,舌白多黄少,舌淡红,脉细濡数。脾胃湿热未尽,湿重于热,濡则为脾气虚,数则为虚热,阴虚而生热,肠中有热。患者症状显著改善,唯腹痛未除,位于下脘,左上腹右下腹,涉及胃脾肝。患者面色白光白,耳廓前庭禀赋不足,因久利脾胃升降失常,水谷精微不足,以致气血亏虚。当前治法仍以健脾抑肝和胃,清化湿热。上方去百合、玉竹、丹皮当归赤芍、炮姜,加陈皮10g,半夏10g,薏苡仁30g,木香6g,鸡内金10g,丹参10g。每日1剂,水煎分2次服。同时配合保留灌肠和灸法。
 
三诊:治疗14天,腹痛已缓减,舌苔不腻,重在调补,补肾生髓化血,正气充旺,邪气自衰,扶正以祛邪。方药:黄芪15g,当归10g,山药30g,白术10g,茯苓15g,甘草3g,阿胶珠15g,紫河车15g,补骨脂6g,紫草10g,仙鹤草20g,黄连3g,薏苡仁30g,谷芽30g,焦山楂15g,神曲15g。配合保留灌肠和灸法。
 
3个月后随访,症情稳定。
 
按本案患者自幼体弱,易外感咳嗽,年未及冠,腹痛下利赤白,病已2年半。饮食水谷精微,不能充养肌肤,故形体偏瘦,面色萎黄无华,神倦乏力,舌淡红、苔薄白。素体肺气不足,肺与大肠相表里,主病虽为下利,乃肺脾两伤,脏毒痢疾,肝脾不和,肠府湿热内停,久病入络,脂络受损所致。本案特点:①病史不长,消瘦明显,神倦乏力,似虚劳,健脾重用怀山药,补脾气养脾阴,古方有薯蓣丸,以山药为君;黄芪当归并用,含当归养血汤之意;黄连阿胶并用,清肠腑之热,补营血之亏虚;古方脏连丸,方中就有黄连阿胶;炮姜与白术并用,健脾温中;仙鹤草丹皮赤芍行其瘀血;紫草凉血止血,有助于溃疡愈合。②禀赋不足,肺脾失养,不耐外邪,运化不力,饮食水谷不卫肌肤,故补益肺脾,固本之法获效。③灸治气海、足三里、三阴交、命门,以健脾温肾,脾虚及肾,命火不足,火不暖土,影响气血生化功能。配合灸治可以缓解症状,提高和巩固疗效。
 
辨治特色
 
下利包含泄泻痢疾在内,临床有些疾病介于泄泻痢疾之间,徐景藩认为诊为下利较为实际。慢性下利临床可见于慢性肠炎、肠易激综合征、溃疡性肠炎慢性复发型等疾病,属临床常见疾病。徐景藩认为慢性下利病位在脾,涉及肝肾,治疗以健脾化湿为主,抑肝温肾兼顾。指出久利不愈,勿忘补脾阴,临证善用“风药以胜湿”,主张“祛痰止泻”之学术观点。
 
健脾化湿,疏肝温肾
 
徐景藩认为,生理上脾居中焦,与胃相合,为后天之本,气血生化之源。若脾失健运,则水反为湿,谷反为滞,清浊相混,水走肠间而为下利泄泻。故景岳曾谓“泄泻之本,无不由乎脾胃”。若湿浊内停,肠腑传导失司,通降不利,气血窒滞,脂膜、血络受损,则便泄带有赤白黏冻,状如“痢疾”。慢性下利病程较长,脾气必虚,所以脾虚是一般慢性下利的病理基础。由于脾虚不能运化,而致水湿内生,脾喜燥恶湿,湿邪困遏中土,二者互相影响,互为因果,以致脾胃日益衰弱,病久迁延难愈。肝属木,主疏泄,喜条达,恶抑郁,有调畅气机的功能。脾属土,其运化、升清需赖肝之疏泄,故有“土得木而达”之说。若情志抑郁,肝失条达,气机郁滞,横逆犯脾,则可使脾运失职,导致下利。如医案二即涉及久利脾虚,所以极易为肝木乘克,而成脾虚肝郁之证。脾为后天之本,肾为先天之本,命门之火能助脾胃腐熟水谷。若肾阳不足,命火虚衰,则不能温煦脾土,运化失职,引起下利。景岳谓:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰……阴气极盛之时,即令人洞泄不止也。”本病脾虚日久,下利反复发作,导致肾阳亦虚,脾肾两虚,温运失司,故泄泻日重。因此,徐景藩指出,脾虚生湿,运化失职为本病的病机关键,而肝木乘脾,脾病及肾又是不可忽视的病理变化。久恙不愈,病机错杂,肝脾肾三脏互相影响,最终导致三脏同病。
 
病理上,久利脾必虚,脾虚必有湿,尽管有兼肝气侮中、肾火不足等证,然终以脾虚为基础,因此,必须以健脾化湿为治疗大法。徐景藩自拟连脂清肠汤,采用消补兼施方法,方中白术茯苓健脾燥湿利水;山药补而不滞,益肺气而滋脾肾,且可防止化湿药过燥伤阴;焦楂曲健脾消食助运。诸药炒用,以增治泻之效。
 
慢性下利可由脾虚而及肝肾,导致肝脾肾同病。徐景藩指出,对病久症情复杂,仅从健脾化湿治疗难以建功的久利患者,必须与疏肝温肾兼筹并顾。疏肝使肝木条达,气机调畅,有助于脾胃功能恢复;温肾使肾阳得充,脾阳得以温煦,则脾运自健,水湿能除。不仅对病及肝肾者有效,即使尚未及于肝肾者,稍稍佐用,也有裨益:如连脂清肠汤中用白芍和营柔肝,与甘草相配,缓急止痛,泻痢咸宜;与山药相合,能补益脾肝之阴,防过燥伤阴;防风辛散,可协助白芍白术以舒肝脾,且由于“风药能胜湿”,防风还有化湿止泻之功;补骨脂辛苦温,入肾经,补肾温阳,李时珍称其“治肾泻,通命门,暖丹田,敛精神”(《本草纲目》)。本方用以温肾止泻。
 
久利患者由于脾胃虚弱,不能运化水谷,而水湿内生,湿邪久蕴肠腑,每易郁而化热,若热伤血络则可出现便血。临床上久利患者常见大便夹有黏液脓血、口苦、舌红、舌苔黄腻等肠腑湿热症状,为本病最多的临床兼证,如医案三。故治疗不宜纯从补脾温肾而不顾标实,必须标本兼顾,寒热并用。连脂清肠汤中加用少量黄连,清肠化湿。黄连苦寒,入心、肝、胃、大肠经,有泻火燥湿,清热解毒之功。徐景藩认为,黄连配补骨脂止泻而不敛邪,坚阴而不过温。临证见湿重者加藿香、川朴,热重者加黄芩、败酱草。综观连脂清肠汤全方,为健脾为主、肝肾兼筹、温中佐清、标本兼顾之方。
 
久利伤阴宜滋养脾胃
 
徐景藩认为,久利诚然多表现为气、阳不足,但往往脾阴亦虚。正如《景岳全书·泄泻》所云:“虚寒之泻,本非火有余,实因水不足。”可见阴阳两虚是久利病变的两个方面,未有阳虚而阴不虚,只是程度不同,表现症状先后主次不一。他指出,久利脾阴虚有一定的特点,其一,脾阴虚证的基础是脾气虚。久利脾气必虚,长期不愈,脾津日亏,导致脾阴虚馁。或脾气虚进一步致脾阳虚,由阳虚而发展到阴虚。其二,素体阴分不足之人,久利多伤脾胃之阴。如肺病经久,肺阴亏虚;肝病迁延,肝阴不足;肾阴久虚,精气耗伤;诸脏阴亏,脾胃之阴相继受损,加之久泄,脾(胃)阴更易虚衰。其三,久利脾阴虚多兼胃阴虚。脾胃为后天之本,在生理、病理上密切关联,不可分割,原发病位或在脾或在胃,一旦出现阴虚证,一脏一腑,常相继或兼见。
 
至于久利脾阴虚证,一般下利不重,便意甚急但量不多,腹中不舒,口干欲饮,食少纳呆,心烦神倦,唇红干裂,肌肤干燥,舌红少苔,甚则红绛光剥,脉细数。对此,千万不可视而不见,置阴伤于不顾,沿袭常法,而一味益气温阳。宜养脾阴而振脾阳,俾阴阳逐步达到相对平衡,才是治本之图。
 
有关滋养脾阴之药,徐景藩常以怀山药、太子参、扁豆(或扁豆衣)、石莲子等为主,白芍、石榴皮、甘草为辅,神曲、谷芽为佐。观其所用药物,大多具兼补气阴之功。他认为,一旦出现脾阴虚衰之时,一般尚兼有脾气之虚,治疗上在补脾阴的同时,必须顾及补益脾气,补脾阴而不过于滋腻,补脾气而不过于温燥,脾气健旺,有利于脾阴来复,脾阴滋生,亦有助于脾气转输。怀山药甘平,健脾气,养脾阴,补而不滋,健而不燥,气轻性缓,故列为首选;太子参甘润,补脾气而又生津;扁豆健脾和中,清暑止泻,若腹胀较甚者,可以扁豆衣代之,均须炒用为好;石榴皮味酸而涩,敛阴而治久利,故适用于脾阴亏虚之下利;若脾阴胃阴俱虚者,酌情选加沙参、麦门冬、川石斛、乌梅等药;若阴虚有郁热者,酌配淡子芩、蒲公英、石见穿等,并可加入白及以护膜宁络。鉴于脾胃阴虚者,消运不力,常兼气滞,故宜佐以理气而不耗阴之品,如佛手花、绿梅花、橘皮等。
 
风药胜湿,化痰治利
 
久利脾必虚,脾虚湿自生,脾为湿困,清浊不分,并走于下则为下利。故健脾化湿为久利的基本治法。由于风药多燥,燥能胜湿,古人取象比类而喻之为“风能胜湿”。《素问·风论》早有“久风入中,则为肠风飧泄”之记述。由于风性善动,肠管蠕动增强,水气在肠腔相搏,产生肠鸣及便泄,此现象即是“风”。徐景藩主张在健脾药中,佐以羌活防风、秦艽等风药,每可提高疗效。风药多气轻微香而偏燥,不仅能鼓舞振奋脾阳,祛风胜湿,令脾之清气得升,浊气得降,三焦通利水湿不易停留;风药能祛肠中之“风”,可使肠管蠕动减慢,从而改善消化、吸收功能,缓解肠鸣、下利等症;若脾阴不足,肝阴亦虚,祛风之药配用白芍乌梅、莲肉、炒木瓜等品,润燥相伍,祛湿敛阴,相互兼顾,不至有过燥之弊。
 
临床上还有一些慢性下利的患者,大便夹有黏液,或有慢性咳嗽痰喘伴泄泻,如医案一。《医学入门》称之为“痰泻”。这类患者治疗颇为棘手,往往黏液不除,泄泻难以缓解。徐景藩提出“化痰止泻”的观点,即在辨证的基础上,配合化痰法。他认为痰、饮、水、湿本属同源,桔梗半夏陈皮茯苓、蛤壳(或蛤粉)等化痰止咳之品,不仅可治肺疾咳痰,亦可祛除大便中黏液,或脓液,有利于控制久利。
 
中药灌肠,直达病所
 
徐景藩常用地榆30g,菖蒲20g,白及10g三药相合,具有清热解毒、凉血止血、收敛生肌之效。具体方法:将上述药物浓煎至100~150ml,温度38℃~40℃,晚上8点时,患者排空大、小便后,取左侧卧位,臀部垫高20cm,以60滴/分钟速度滴入灌肠液,肛管插入深度不少于15cm,灌肠毕,左侧卧5分钟后平卧5分钟,再右侧卧5分钟,最后平卧。每日1次,连续治疗5天,休息2天,再继续灌肠。一般灌肠20~30次即可。徐景藩认为药液灌肠有利于直达病所,提高疗效,实为脾胃病治疗方法上的一大补充。(周晓波 陆为民 徐丹华  江苏省中医院)

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