腹痛 温振中阳培土疏木 谨守病机同中求异

中医药方网 www.whichicontreadmill.com 发布时间:2022-02-25
腹痛作为临床常见症状,辨治规律复杂多变。国医大师路志正指出,虽然某些特定性状的腹痛可以作为特异症,“但见一证便是”,为立法处方指明方向,但更多是疾病因机证势的共同结果,因此治疗宜阴阳有纪,脏腑有序,脉络有度,方能取效。
 
详循举按若网在纲
 
经络,定病位腹居人体正中,在脏以肝脾肾为主,在腑以肠胃为先,其外尚有足三阴、足少阳、足阳明、手阳明、冲、任、带等诸多经脉循行,因此后世医家将腹分为小腹、大腹、脐腹、胁腹等区别审视。路志正在腹痛治疗中,尤其强调分区辨证,指出胁腹、少腹为肝胆经所布,疼痛以拘急、胀闷、走窜为多;脐腹为脾胃经所布,并有大小肠经所属,疼痛以胀满、痞硬、上逆为多;小腹为肾经所布,并有膀胱经所属,疼痛以重坠、冰冷、牵掣为多,以外测内,有助于辨证的精准。
 
别浅深,定表里路志正提出,腹痛多为里证,但有在气在血,在脏在腑,兼表证无表证之别。腹痛归因脏病者,多以虚损,如脾气虚弱、脾阳不足、肾阳虚馁、肝血失濡等,归因腑病者,多以邪实,如饮食停滞、阳明腑实、湿邪壅滞、气滞血瘀等,并提出病变初起,正虚邪侵,往往表邪未解,里证已成,表里俱见,病情日久,正邪对峙,由虚致实,必有实邪产生,或为食滞、或为痰浊、或为瘀血,甚至出现癥瘕积聚,其间更多虚实夹杂,当仔细权衡,以别病位之表里浅深。
 
合四诊,辨虚实路志正判决腹痛虚实时重脉诊,特别强调脉势,指出脉来洪劲滑利为实,迟涩羞馁为虚。参以脉体,洪大多为热盛,弦劲多为结热,弦滑多为湿热,弦紧多为寒结,弦涩多为寒凝,迟短多为阳虚,细涩多为血虚。参以脉数,洪数多为实热,滑数多为湿热,迟少多为虚寒。参以脉位,沉伏多为虚寒,沉牢多为寒结,浮数多为实热,或阴盛隔阳。参以四诊,确立腹痛虚实的病机。
 
温振中阳培土疏木
 
脾为坤土,有承载生化之功,又是升发之本,最易为寒湿之邪所困,故甘温补益是治脾之本,如仲景之小建中汤、理中汤之辈。路志正指出腹痛温补其要三:首先是脾肾同求。以真阳温化脾土,则腹温暖而不寒,多选择八味丸,或加补骨脂、益智仁、山萸肉、菟丝子、鹿角胶等。其次是刚柔中正。脾性柔和,温养升散为其用,清凉濡润为其性,选药不能一味温补,须注意甘淡濡润,如参苓白术丸等,也可以山药、莲子肉、粳米等加减。路志正强调滋脾之品,汁液丰富,有增加胃肠蠕动之虞,使用要注意炮制方法,如桂白芍、炒麦冬、炒山药等。再次是重视升发。路志正常以升麻、柴胡桔梗升提为主,陈皮木香横行为次,尤其喜用苍术白术,以为对药,取温中补虚,化湿升阳,有散有收。
 
路志正指出脾土虚弱则肝木横逆克脾土,这一病机往往贯穿整个病程。张仲景以芍药甘草汤治之,程钟龄称其“止腹痛如神”。路志正在治疗时,多仿刘草窗痛泻要方之意,以白术补脾燥湿,芍药酸敛泻肝,防风陈皮散肝舒脾,行气止痛,并根据邪正对比,气虚加黄芪、五爪龙、党参太子参等,阳虚加干姜、伏龙肝等,湿盛加佩兰、草豆蔻等,气滞加生麦芽、八月札等。
 
谨守病机同中求异
 
通泄法路志正在腹痛治疗中用通法,非执攻下,如以诸承气汤、大黄附子细辛汤等泻下腑实;以保和丸、炒三仙、鸡内金、莱菔子等消食导滞;以胃苓汤、藿朴夏苓汤、四妙散等利湿化浊;以厚朴温中汤、金铃子散、陈皮木香等开通气分;吴茱萸汤、四逆汤、理中汤等通阳泄浊;左金丸、龙胆泻肝丸、当归拈痛汤等清火泄郁;桃红四物汤、丹参饮等宣攻营络;芍药甘草汤、百麦安神饮、乌梅五味子等缓而和之;通幽汤、生白术肉苁蓉、柏子仁、当归等润而通之。
 
祛寒法腹痛寒为常,热为变。路志正指出素体虚寒、久病不愈、恣食生冷是原因之一,但现阶段医源性导致的中阳被伤是另一个重要原因。中阳不足,内寒引动外寒,内寒触动内湿,发为寒痛。临证中路志正对寒在太阴者,选生姜、川椒、桂枝等;寒在厥阴者,选吴茱萸、小茴香等;寒在少阴者,选乌药、生艾叶等,配合温补脾肾之品,祛寒止痛。路志正辨寒湿腹痛重在舌象,此类患者往往舌体胖大,舌质青紫暗滞,舌苔白腻或厚腻如垢。草豆蔻和白芥子是其常用、有效、颇具特色的两味药。草豆蔻性辛温,入脾、胃经,路志正用之多在食饮、寒湿、湿热(以湿为主)、酒毒停滞,脾胃虚弱,不思饮食的患者,温散补消并济。白芥子性辛温,入肺、脾经,路志正用之尤其看重白芥子消肿散结、除积散聚的作用,当痰湿久积,或与食饮瘀血交结难化,本品往往能起沉疴。
 
理血法路志正认为酸甘化阴,缓急止痛是腹痛治疗中的独特方法,能迅速镇痛,为其他药物发挥作用赢得了时间。仔细揣摩其代表方小建中汤、芍药甘草汤可以发现,和血通经、疏利营阴是至理。路志正在腹痛治疗中,运用理血和营之法,大致有以下3种情况。其一是养血荣筋法,主要用于营阴不足,经脉空虚,脏器失濡,常选用当归芍药散、胶艾四物汤等。滋而不腻,补而不滞是本法实施的要点,如熟地黄与砂仁拌打,白芍桂枝同炒。其二是活血化瘀法,主要用于邪侵经脉,或久病入络,常选用桂枝茯苓丸、丹参饮等。在辨证基础上选择兼具通络功效的药物,体现了路志正熟稔药性的治学特点。如石见穿,味辛苦,性微寒,归肝、脾经,临床中常用来清热利湿,除肠中积热,《本草纲目》提出其具有活血散结之功,故病变日久,侵及血络,或舌质紫滞者,多可选择。其三是酸甘缓急法,主要用于腹中绞痛、隐痛,或疼痛剧烈,如芍药甘草汤,乌梅五味子等。路志正使用理血法多选妇人方,一方面是妇人以血为本,多见血虚血瘀腹痛,另一方面是此种腹痛多在胁腹、少腹,以厥阴经气、脏腑不利为著。
 
典型医案
 
患者,男,33岁,腹痛泻6年余,于2014年7月5日初诊。患者6年来因阳痿,多服清热利湿剂引发腹痛。近1年腹痛加重,胃镜显示贲门松弛,慢性浅表性胃炎伴糜烂,肠镜未见异常。刻下症见:腹痛隐隐,紧张加剧,剧则泄泻,泄后痛减,不耐生冷,食则泄泻,状如鸭溏,神疲畏寒,双目昏蒙,食纳一般,脘腹痞满,晨起尤甚,大便日三行,黏滞细短,阴囊潮湿,阳痿早泄,小便清长,夜眠尚安,望之精神痿顿,面色黧黑,舌体胖大,质暗红,苔薄白而润,脉沉弦。
 
诊断:(脾阳不足,土虚木壅,寒湿不化,升降滞塞型)腹痛(西医称为慢性胃炎)。
 
治则:健脾益气,温中止痛,佐以化湿降浊。
 
方药:党参12g,西洋参(先煎)10g,炒苍术15g,炒白术12g,炒山药15g,仙鹤草15g,桂白芍15g,炒薏苡仁30g,砂仁(打)8g,黄连8g,乌梅12g,姜半夏12g,茯苓15g,广木香(后下)10g,炮姜6g,车前子(包煎)15g,炙甘草6g,生姜2片为引,水煎服,14剂。
 
8月22日二诊:患者脐腹绞痛时,则欲便,便后缓解,日二三次。大便黏滞、精神困顿减轻。舌体胖大,质暗红,苔薄白,脉沉弦。前方去乌梅、姜半夏、砂仁、车前子,加石见穿15g,防风12g,陈皮12g,建曲、神曲各12g,水煎服,14剂。
 
9月30日三诊:患者腹痛甚少发作,仍有食后腹胀阳痿早泄。寒湿已去,脾虚减轻,命门火衰之象渐显,前方加入乌药8g,龟鹿二仙胶各6g。
 
按本案患者真阳不足,过服寒凉,以致中气颓败,木邪侵犯,寒湿内生。给予四君子汤、理中汤加炒山药健脾补气,驱寒邪以达木郁;炒苍术、砂仁、炒薏仁、姜半夏车前子,泻湿邪以培中土;香连丸、白芍乌梅清泻肝胆;仙鹤草,味苦涩,性平,归心、肝经,二诊时患者中阳渐复,肝木不能上发,盘郁脾土,仍见痛泻。仿痛泻要方化裁,去乌梅之阴柔,半夏车前子、砂仁之燥热,配合石见穿、建曲、神曲下肠胃积滞湿热。三诊宿疾明显,肾阳不足,丹田有寒之象彰显,又当随证治之。(周育平 中国中医科学院广安门医院  逯俭 北京中医药大学东直门医院东区  荆鲁 中国中医科学院眼科医院)
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