老年高血压病典型病例 益心健脑汤

中医药方网 www.whichicontreadmill.com 发布时间:2018-07-01
刘持年应用益心健脑汤治疗气虚血瘀型老年高血压病临床经验

刘持年教授, 全国名老中医药专家, 从事临床、 教学、 科研工作50余载, 师从我国著名中药方剂学家 周凤梧教授和临床名家周次清教授, 医理娴熟, 经验 丰富, 擅用古今名方治疗心脑血管疾病。 学生有幸跟 随刘持年教授学习, 受益匪浅。 本文总结和整理刘 持年教授应用益心健脑汤治疗气虚血瘀之老年高血 压病的临证经验, 以供同道参考。

益心健脑

老年高血压病典型病例 益心健脑汤

益心健脑汤是全国名老中医周次清教授的临床 经验方 [1] , 该方由黄芪30-60g, 桑寄生15-30g, 葛根15-30g, 丹参20-40g, 生山楂9-15g, 川芎6-9g组成, 具有益气活血、 养心健脑之功, 用于治疗气虚血瘀之 高血压病、 脑血栓形成、 冠心病心律失常等心脑血 管疾病, 均取得显著的临床疗效。

中医认为, 气血相互为伍, 气能生血, 亦能行血。 若气虚则帅血无力, 血行不畅而成瘀。 正如王清任所 言: “元气既虚, 必不能达于血管。 血管无气, 必停留 而瘀” 。 益心健脑汤所治证候多由机体正气亏虚, 气 虚血滞, 脉络瘀阻所致, 以气虚为本, 血瘀为标, 属 本虚标实之证。 气虚, 机体失养, 故头晕乏力, 精神 疲惫, 气短自汗, 活动后诸症诱发或加重; 气虚则血 液化生无源, 心神失养, 故失眠多梦; 血瘀胸中则胸 部刺痛; 舌质暗红, 或舌有瘀斑、 瘀点, 脉象沉涩无 力均为气虚血瘀之象, 治宜补气活血, 祛瘀通络。 方 中黄芪为君, 大补心肺之气, 《本草求真》记载: “黄 芪, 为补气诸药之最” , 配伍在本方中意在补气以行 血, 气旺血行, 瘀去络通。 葛根味辛升发, 主入脾胃, 以升脾胃之气; 桑寄生主补肾气, 伍以葛根, 助黄芪 补益诸脏之气, 共为臣药。 佐以辛散温通之川芎, 通 达肝经气血; 丹参性微寒而缓, 善通行心经血脉, 《本草纲目》 言其 “能破宿血, 补新血” , 祛瘀生新而 不伤正, 又 “补心定志, 宁心安神” ( 《滇南本草》 ) ; 山楂酸甘微温, 《日用本草》云其 “化食积, 行结气, 健胃宽膈, 消血痞气块” , 生者长于活血化瘀, 以增强 丹参川芎活血祛瘀之效。

诸药合用, 补益诸脏之气, 活一身之血, 使气旺、 瘀消, 心脉得通, 脑络得养, 达益气活血、 养心健脑 之功。

临床经验

1. 辨证精晰, 谨守病机 辨证精晰是中医治疗 的关键, 谨守病机是获得良好临床疗效的前提。 刘 持年教授临证中强调病是贯彻始终的, 证是变化的, 只有辨证精晰, 谨守病机, 才能取得最佳疗效。 老年 高血压病患者年高久病, 体质特殊, 刘老依据张景岳 “无虚不能作眩” 、 吴谦 “瘀血停滞, 神迷眩晕” 、 王 清任 “气虚血瘀” 等理论, 提出气虚血瘀为老年高血 压病的基本病机, 在此基础上可兼有阴虚阳亢、 痰湿 内阻、 久病入络等证候。 刘老在诊治中常随证应变, 在益心健脑汤的基础上化裁, 效如桴鼓。 若兼有头 痛、 面红、 烦躁、 苔黄症状较突出的阳亢重、 阴虚轻 的阴虚阳亢证, 配以天麻、 钩藤、 菊花以平肝潜阳息 风, 同时佐以栀子黄芩夏枯草苦寒泻火抑阳; 兼 有腰膝酸软、 舌红少苔、 脉象细数症状较突出的阴虚 重、 阳亢轻者, 伍以女贞子、 墨旱莲、 牛膝、 杜仲滋补 肝肾之阴以纳阳。 若兼胸脘痞闷, 头重如裹, 恶心欲 吐之痰湿内阻证, 配以瓜蒌茯苓陈皮、 泽泻、 车前 子等化痰利湿之品。 若患病时间长, 久病入络, 兼见 胸部闷痛、 头痛、 肢体关节疼痛或活动不利, 舌有瘀 斑或瘀点等症, 增加丹参川芎、 生山楂的用量, 配 以牛膝赤芍红花鸡血藤活血祛瘀通络之品。

2. 数方相合, 精于配伍 刘持年教授在临床实 践中, 常根据自己的临床心得, 承古取今, 融汇新知, 推崇数方合用。 以一首方为主, 与功效、 治证病机、 制 方思路等方面一致或相似, 或有重叠、 交叉的名方、 时方合用, 屡屡应手。 刘老在临证应用益心健脑汤 时, 常据证权变, 合用他方。 如兼见口干唇燥、 大便干 结、 舌红少苔等症之阴虚津亏者, 多合《温病条辨》 之增液汤, 以养阴润燥; 兼有眩晕耳鸣、 咽干鼻燥、 腰膝酸软等肝肾阴虚之症者, 多与《医方集解》 之二 至丸相合, 以墨旱莲、 女贞子滋补肝肾; 兼见头痛眩 晕、 舌红苔黄等症之肝阳偏亢, 肝风上扰者, 合天麻 钩藤饮, 以平肝息风; 兼有阴虚阳亢并重者, 多配 《医 学衷中参西录》 之建瓴汤, 镇肝息风, 滋阴潜阳, 宁心 安神, 对于伴有失眠多梦、 心神不宁者, 用之最宜。 “精于方者, 必精于配伍” , 刘持年教授常在益 心健脑汤的基础上配伍他药, 以针对复杂病情, 增强 治疗作用。 老年人脏腑机能衰退, 血液运行不畅, “血 不利则为水” ( 《金匮要略》 ) , 常伴手足肿胀, 配伍赤 芍、 泽泻、 车前子, 以活血利水消肿; 伴有失眠多梦、 心悸怔忡, 配夜交藤、 炒酸枣仁、 柏子仁, 以养心益肝 安神; 伴头脑昏蒙者, 配石菖蒲郁金以豁痰开窍。

3. 选药精专, 审度用量 中药是中医治病的物 质基础, 刘持年教授熟谙药性, 选药倡导 “少而精 专, 多而不杂” , 注重中药炮制与方剂疗效的关系, “方求其效, 药求其验” 。 刘老认为, 黄芪可 “逐五 脏间恶血” ( 《名医别录》 ) , 生者活血之功更甚, 对 于气虚血瘀之病机更为适宜, 故在临床应用益心健 脑汤时多用生黄芪葛根 “解肌……止痛” ( 《名医别 录》 ) , “通行足阳明之经” ( 《医学启源》 ) , 可缓解高 血压病患者经气不利、 筋脉失养所致的项紧、 颈项 强痛等症。 葛根有野葛根、 粉葛根之不同, 分别为豆 科葛属植物野葛和甘葛藤的干燥根, 前者质韧, 纤维 性强; 后者体重, 质硬, 富粉性 [2] 。 实验研究发现, 野 葛根与粉葛根的主要活性成分均为葛根素, 具有降 压、 增强心肌收缩力、 保护心肌细胞等药理作用, 但 是野葛根葛根素含量比粉葛根高8-10倍 [3-4] , 故益 心健脑汤中刘老常选用野葛根

用方之妙, 在于用量, 药量直接影响药力的大 小。 刘持年教授强调用方时要审夺用量, 以发挥方药 最佳疗效。 刘老临床应用益心健脑汤时, 强调初次 使用应从小剂量开始, 逐渐加大剂量; 调整剂量要适 中, 药物主次要分明。 对于黄芪的用量, 刘老特别强调其在降血压方面具有量效关系, 当剂量<15g则升 高血压, >15g则降低血压, 故用黄芪降压时用量不宜 低于15g。 生山楂用量偏大, 为10-30g, 以增强活血化 瘀作用。 现代研究发现, 山楂含有黄酮类、 有机酸等 多种化学成分, 具有显著的降压、 强心、 调血脂等作 用 [5] , 对于合并冠心病高脂血症等疾病的老年高血 压病患者, 起到较好效果。

4. 衷中参西, 趋利避害 刘持年教授认为, 在 临证过程中要充分了解中医与西医各自的优势与特 点, 各取所长, 互相配合 [6] , 要 “遵中医法度, 参现代 药理” , 即在符合病因病机, 遵循传统用药的基础 上, 既要熟谙中药功效, 又要结合现代药理、 毒理研 究, 方能提高中医治病的临床疗效。 现代药理研究 发现, 黄芪高血压病患者血管有保护作用, 如, 黄 芪多糖、 黄芪皂苷等黄芪提取物通过促进血管内皮 细胞的增殖等机制保护血管内皮损伤, 黄芪注射液可 显著改善原发性高血压病患者的血管功能状态 [7-8] 。

这些药理研究结果为方中使用黄芪提供了实验依 据, 但是也有临床报道发现, 生黄芪单味用药、 注射 剂、 复方汤剂均可引起皮肤瘙痒、 红色丘疹、 休克等 过敏反应 [9] , 故刘老认为, 黄芪用量要逐渐递增, 同 时密切观察患者服药反应。 再如, 山楂含有大量的 柠檬酸、 山楂酸等有机酸, 易使胃酸骤增, 刺激胃黏 膜引起胃胀、 泛酸等不良反应 [10] , 故临证时山楂依从 性差的患者应少用或不用。 因此, 刘老强调遣方用药 时既要关注中药药理, 又要关注药物不良反应。

典型病例

患者某, 女, 68岁。 2016年9月12日初诊。 头晕头 胀1月余。 患者1个月前无明显诱因出现头晕头胀。 现 症见头晕头胀, 健忘, 失眠多梦, 视物模糊, 口干口 渴, 时胸部刺痛, 乏力气短, 二便调, 舌暗苔微黄腻, 脉沉弦。 血压: 170/90mmHg。 既往有高血压病、 心 肌缺血、 脑动脉硬化症等病史, 现服缬沙坦胶囊、 左旋氨氯地平片、 拜阿司匹林、 养心氏丸等药。 西医 诊断: 老年高血压病; 中医诊断: 眩晕, 气虚血瘀兼 阴虚阳亢证。 治以益气活血滋阴潜阳。 处方: 桑寄 生20g, 生黄芪20g, 野葛根20g, 女贞子10g, 墨旱莲 10g, 天麻10g, 钩藤 (后下) 10g, 丹参10g, 菊花10g, 川芎 10g。 6剂, 每日1剂, 水煎服。 2016年9月29日复诊, 患 者头晕、 头胀等症状明显好转, 现仍有头脑昏蒙, 病 证同前, 原方增加野葛根至30g, 加石菖蒲10g, 郁金 10g。 6剂予以调理, 每日1剂。 2个月后患者因胃部不 适就诊, 述其服用二诊方后头晕等症状已缓解。

按: 患者年老久病, 气虚血瘀为该病基本病机。 年老体虚, 肝肾阴亏, 阳亢于上, 故头晕头胀; 肝火 扰心, 故失眠多梦; 精亏血少, 脑窍失濡而见健忘, 肝络失养而见视物模糊; 阴虚失润, 虚热上炎, 故口 干、 口渴; 血脉瘀滞故胸部刺痛、 舌暗; 气虚则乏力 气短, 无力行水化津, 瘀滞化热故舌苔黏腻微黄。 刘 教授治以益气活血滋阴潜阳。 以益心健脑汤合二至 丸加天麻、 钩藤、 菊花组方。 方中生黄芪益气活血, 为君。 女贞子、 墨旱莲、 桑寄生、 野葛根以补益肝肾, 滋阴舒筋, 共为臣药。 天麻, “甘, 平, 乃肝经气分药” ( 《本草纲目》 ) , 可息肝风, 平肝阳, 为治眩晕、 头 痛之要药, 《本草汇言》云其 “主头风, 头痛头晕虚 眩” ; 钩藤, 平肝阳, 《本草纲目》 言其主 “大人头旋 目眩, 平肝风” ; 菊花, 入肝经, 平抑肝阳, 《神农本草 经》 曰: “主诸风头眩” , 故三者配伍可平肝潜阳; 川 芎、 丹参活血养血, 清心安神, 均为佐药。 诸药合用, 共成益气活血滋阴潜阳之剂。 二诊时患者诸症明显 好转, 但仍有头脑昏蒙, 故方中野葛根加量, 以助黄 芪补气活血之力; 石菖蒲辛开苦燥温通, 气味芳香, 能够开窍醒神, 化湿豁痰, 《神农本草经》谓其 “开 心孔, 补五脏, 通九窍, 明耳目” ; 郁金辛行苦泄, 能 活血行气, 开窍解郁, 两者合用以豁痰开窍。

小结

刘持年教授熟通医理, 学验俱丰, 本文选择刘持 年教授应用益心健脑汤治疗气虚血瘀之老年高血压 病的临床经验及典型病例, 反映刘老在理、 法、 方、 药 方面的独到见解, 对临证处方用药具有指导作用。

来源:中华中医药杂志 作者:曾辉 崔社通 王欣
Tag标签: 高血压(170)

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