中医治儿童免疫性血小板减少症病因病机

中医药方网 www.whichicontreadmill.com 发布时间:2022-03-14
免疫性血小板减少症(ITP),又称特发性血小板减少性紫癜,是儿童较为常见的以血小板减少为特征的自身免疫性出血性疾病,临床以皮肤黏膜瘀斑、瘀点或伴内脏自发性出血为特点,外周血液检查常见巨核细胞成熟障碍,严重威胁患儿健康。河南中医药大学第一附属医院主任医师丁樱根据其50余年的临床经验,将本病划分为邪实和正虚两个阶段,并强调血瘀在本病发病中的重要作用,认为活血化瘀应贯穿病程始终,提出“养血活血”法,疗效颇佳。
 
病因病机
 
中医对ITP并没有具体的命名,根据其临床表现属于“肌衄”“血证”“葡萄疫”等范畴。本病的病因可总结为外感、内伤两大方面;内伤致机体亏虚,无力行血,亦致瘀血为患,故血瘀是本病的关键病机。瘀血去则新血生,活血化瘀贯穿病程始终。瘀血为离经之血,是本病的病理产物,瘀血影响气机运行,瘀血不去则影响新血生化,致机体血液化生不足,故活血同时需注重养血祛瘀,以求血液再生,运行周身。总体而言,ITP的病机可概括为虚瘀两大特点,现阐述如下。
 
“伏毒”为患,因瘀致虚ITP大多由外感邪热所致,小儿腠理疏松,不耐风寒暑热之侵,若外感风热邪毒或其他四时不正之气,均可损伤血络而致出血,少则成点,多则成斑。如《外科正宗·葡萄疫》言:“葡萄疫,其患多生小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点”,《三因极一病证方论》亦记载:“病者因伤风寒暑湿,流传经络,阴阳相胜,故血得寒则凝泣,得热则淖溢,各随脏腑经络涌泄于清气道中。”指出外感致衄的病机。小儿体属纯阳,外感风热之邪或其他四时不正之气极易入里化热,火热之邪煎熬血液,致血液黏稠而运行不畅,此乃火热致瘀。风热邪毒若不除尽,潜藏体内则留有“伏毒”隐患。“伏毒”内伏血分损伤脉络,则见皮肤瘀斑瘀点或伴鼻衄、咽干口渴等症。“伏毒”不除留恋机体,极易被风热火热之邪所触动,风热火热为阳邪,易于升散,其性燔灼炎上,耗液伤津,煎熬血液,致血行不畅而瘀滞;此外,机体长期受火热熏灼还可伤津耗气,加之瘀血阻滞则无力行血化血,故后期可见一派虚象,表现为疾病缠绵、出血不止,此乃因瘀致虚。
 
虚火灼津,因虚致瘀ITP以血小板减少为主要临床特征,急性期患者病情迁延不愈亦可转化为慢性,本病病程较长。ITP虽属“虚证”却以阴虚较为多见。盖“伏毒”内伏血分,灼伤阴血津液,致虚热内生;小儿为纯阳之体,病邪易入里化热以灼伤阴津,损伤阴分;长期使用激素及免疫抑制剂的患儿,亦可耗伤阴分血液,因激素及免疫抑制剂为纯阳之药,易助阳伤阴;阴津为血液之成分,“津血同源”,津(阴)亏血少,无力畅行,故阴虚亦可致瘀血为患。阴虚火旺、迫血妄行,致血不循经而出血,常见皮下出血点、口渴、心烦、手足心热、盗汗、脉细数等症。阴阳互根互用,阴损日久累及阳分,可致阳虚;气分阴阳,阴阳两虚,归根结底亦是气虚,气为血之帅,血为气之母,气虚则津血无以化生运行,故气虚日久必致血瘀。
 
脏腑本虚,虚实(瘀)夹杂小儿脏腑娇嫩,形气未充,若小儿禀赋不足,或疾病迁延致脏腑气血亏虚,脾肾阳虚,气不摄血,均可致血不归经而出血。盖脾胃为后天之本、气血生化之源,小儿脾常不足,若脾气亏虚则无以统血、生化血液而见出血、贫血等症;肾为先天之本,主精生髓,精髓亦为血液之组成,小儿肾常虚,藏精生髓能力不足,亦可致血液化生不足;肝主藏血主疏泄,与血液的化生及运行密切相关。肝脾肾三脏亏虚,不仅致血液生成不足,亦可致血液运行受阻致瘀血为患。瘀血为离经之血,瘀血不去影响新血生化,临床常见病程缠绵、皮肤瘀斑瘀点时发时止面色微黄、鼻衄、纳呆、贫血等虚实夹杂之象。如《血证论·瘀血》曰:“凡系离经之血,与荣养周身之血已睽绝而不合……盖血初离经,清血也,鲜血也,然既是离经之血,虽清血鲜血,亦是瘀血”“瘀血不行,则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生,新血生而瘀血自去。”
 
综上所述,ITP病机不离虚瘀两端。丁樱根据ITP的临床表现及临床经验,将本病的病机归纳为热、虚、瘀3个方面,即热毒炽盛,迫血妄行,损伤脉络可致出血,表现为皮肤瘀斑瘀点;火热之邪煎熬血液,致血液黏滞而脉络瘀阻不畅;且火热之邪易耗气伤津,病程日久,机体亏虚,气虚无力行血而致瘀。此外,小儿素体正气亏虚,卫表不固,感受风热邪毒,或胃火炽盛、肝郁化火、阴虚火旺均可致热伏于血,迫血妄行,血溢脉外,致黏膜出血而发为本病。因此,结合本病以虚为本、热瘀为标的特点,故病程中需重视养血活血
 
辨证施治
 
丁樱根据本病的发病机制及规律分为邪实和正虚2个阶段进行辨证论治,邪实者宜清热凉血化瘀,正虚者宜益气养阴活血,主要分为以下4个类型进行辨证论治:一是风热伤络证。如皮下瘀点或瘀斑大小不等、分布不均、以四肢易磕碰处多见,或伴鼻衄、齿衄,或发热恶风寒、咽红、舌红苔薄黄、脉浮数等,治疗以疏风清热、凉血止血为主,以银翘散加减;若鼻衄、齿衄可加白茅根、藕节炭;风热入里、热毒之象重者则加生地玄参、板蓝根、重楼等,清除血分“伏毒”。二是血热妄行证。皮肤紫色瘀点或瘀斑、身热、咽干、喜冷饮、小便色黄赤、大便干、舌红苔黄、脉弦数,治疗以清热解毒、凉血化瘀为主,以犀角地黄汤加减。三是气不摄血证。瘀斑瘀点反复新出,面色微黄,神倦,食欲不振,便溏,舌淡脉细。方以归脾汤加减以补脾益气,摄血养血;贫血者在此基础上合用四物汤,加用鸡血藤以养血活血。四是阴虚火旺证。皮肤出血点缠绵难愈,手足心热,或潮热盗汗,舌质红绛,脉细数。治疗以滋阴清火、养血化瘀为主,常用大补阴丸合茜根散加减;盗汗明显者可加用煅龙骨、煅牡蛎、五味子等以收敛止汗;瘀血之象明显者,常佐以桃仁红花活血祛瘀。整个病程中活血化瘀贯穿始终,并注重养血活血
 
遣方用药特色
 
瘀血贯穿于ITP病程的始终,因此本病治疗的关键在于祛除瘀血。患儿禀赋不足,或在本病的治疗过程中,长期应用激素或免疫抑制剂等纯阳之药,易伤津化燥,损伤阴津血液,从而形成正虚血瘀之虚实夹杂之病症,故在祛除瘀血的同时常强调养血扶正。此外,丁樱治疗本病善于应用藤类药物,注重祛除“伏毒”,并根据本病的特点规律,自拟升板方,以生地黄为君药,玄参麦冬为臣,佐以鸡血藤当归仙鹤草红花、炒桃仁、板蓝根、重楼、藕节,以甘草为使,全方合理配伍,共奏清热凉血养阴、养血活血化瘀之功。
 
注重养血活血,兼顾活血化瘀结合ITP病机及临床特点,发现以“虚”居多,故治疗以补虚为主,然虚中常兼夹瘀血为患,故活血化瘀是提高本病治疗效果的关键。鸡血藤当归被历代医家视为补血活血之良品,丁樱治疗ITP常以两者配伍提高养血活血之效。《饮片新参》曾较早地描述鸡血藤有“去瘀血,生新血”之功。现代药理研究表明,鸡血藤的有效提取物鸡血藤醇在升高血小板方面有一定的作用。当归为“血中之气药、圣药”,不仅具有补血之功,其活血之效可防气血壅滞,即“补中寓动,行中有补”。《日华子本草》曾记载:“当归,治一切风、一切血,补一切劳,破恶血,养新血”,现代药理研究表明,当归在一定程度上能够抑制血小板聚集,起到抗血栓的作用,还能抑制血小板5-羟色胺的释放,阻碍血小板血栓素的生成,从而阻止血小板聚集,临床配伍黄芪阿胶等可治疗血小板减少、贫血等病症。鸡血藤当归也可活血,但却以补血之力见长,故又常佐以红花、炒桃仁等增强活血化瘀之力,以求提高治疗效果。
 
善用藤蔓之属通经入络“凡藤蔓之属,皆可通经入络”,即藤类药物具有活血通络的重要作用。TIP属于出血性疾病,其病机与脉络损伤密切相关。然脉络细小,非草木金石之品可达,藤类药物不仅可深入脉络直达病所,还可祛除脉络伏邪。鸡血藤具有“流利经脉”之功,对于皮肤瘀斑瘀点等以“络脉”为主的疾病,鸡血藤可起到活血通络化斑之效;对于素体本虚,又复感风热者,丁樱又善用忍冬藤等以清热解毒通络。
 
重视“伏毒”,祛除隐患外感是诱导ITP病情反复的关键因素,ITP的患儿素体本虚,单用攻邪损耗机体,轻用攻邪又恐有“伏毒”为患,故在养血扶正的基础上须祛尽“伏毒”,避免“伏毒”留恋机体,损伤脉络。外感较著者,加用金银花连翘防风等疏风清热;小儿为纯阳之体,感受外邪极易入里化热,故又以玄参、板蓝根、重楼、鱼腥草等清热解毒,祛除体内“伏毒”。“伏毒”除,则机体不易受外界刺激而动风、动血,体现了“治未病”的思想。
 
长久以来,激素及免疫抑制剂一直被认为是治疗ITP的一线用药。丁樱临证发现,此类药物尤其是对于难治性ITP来讲,升高血小板作用常反复且具有一定的副作用,犹如“扬汤止沸”,甚至使患儿病情长久不愈;且激素乃纯阳之品,长期服用耗伤阴血津液,可使患儿出现一派阴虚阳亢之象。故在治疗ITP时丁樱多从养血活血入手,对于伴有阴虚火旺者,又善用生地黄玄参麦冬滋阴清热凉血之品,以滋气血生化。
 
典型医案
 
徐某,女,4岁,2019年3月12日初诊,以“反复周身皮肤出血点2年多”为主诉。患儿双下肢皮肤大量出血点,按压不退色,随即到当地县医院查血常规示血小板9×109/L,先后至河南省人民医院、郑州大学第一附属医院住院治疗,多次应用“丙球+泼尼松”(激素)治疗效果不理想。2019年1月22日患儿发热后出现四肢、面部大量出血点,伴鼻腔出血、呕血,查血小板9×109/L,给予“甲强龙+丙种球蛋白”(更换激素)治疗,住院8天,复查血小板216×109/L,院外口服泼尼松片10mg/qd,每天1次,每周减5mg,1个月后复查血小板178×109/L,皮肤出血点反复新出。患儿外感后皮肤出现中等量针尖大小出血点,复查血小板18×109/L,口服抗感颗粒,感冒基本痊愈,现为求进一步治疗求诊于丁樱。刻下症见皮肤出血点基本消退,颈部少量出血点,无明显鼻出血、牙出血等症状,轻度咳嗽,少痰,盗汗,泼尼松片已减至10mg/qd。查体示咽稍充血,舌红少苔,脉细,纳眠尚可,二便基本正常,辅助血常规检查示血小板67×109/L。西医诊断免疫性血小板减少症,中医诊断紫癜病(阴虚火旺兼血瘀证)。处方中药升血小板方组方(颗粒剂):生地黄玄参麦冬鸡血藤当归、板蓝根、藕节各10g,红花、重楼、桃仁各6g,甘草3g,7剂,每日1剂,分2次冲服。泼尼松片用量调整为10mg/5mg,交替晨起顿服。
 
3月29日二诊:症见颈部少量出血点,躯干少量荨麻疹,瘙痒,轻咳,流少量黄涕,口臭,咽红,舌红苔白,脉细,纳眠尚可,大便2天1行,小便量黄。辅助检查血小板22×109/L,处方:上方加鱼腥草15g,浮萍10g,全瓜蒌10g,前胡10g,黄芩10g,制半夏6g,7剂,水煎服,每日2次。泼尼松原量继服,氯雷他定5mg睡前服。
 
4月12日三诊:周身皮肤无瘀斑新出,咳嗽缓解,晨起口臭,余未诉不适。复查血小板140×109/L。方用二诊处方:去黄芩、加黄连3g,14剂,每日1剂,分2次冲服。泼尼松片减量10mg/2.5mg交替服用,晨起顿服。
 
4月26日四诊:皮肤无出血点,口臭缓解,未诉不适,复查血小板124×109/L。方用三诊处方:效不更方继服。泼尼松片改10mg,隔天顿服,每周减5mg。嘱定期门诊复诊,随访半年周身皮肤未见瘀斑及出血点,血小板计数维持在140×109/L左右。
 
按免疫性血小板减少症又称特发性血小板减少性紫癜,是一种由多种机制介导的自身免疫性疾病,其确切的发病机制至今尚未完全明确。大多数学者认为,此病的发生与免疫、血管、脾脏、遗传等多种因素有一定关联,其病因关乎外感内伤,病机则不离热、虚、瘀。由于ITP是以出血为主要机制的病症,故中医治疗多在审证求因的基础上,从“血”论治。本例患儿病情初发时曾至外院多次输注免疫球蛋白及激素治疗,但病情反复,伴见呕血、鼻衄等症,难以维持正常的血小板计数,久病耗伤阴血津液之本,加之激素及免疫抑制剂为“纯阳之药”“壮火食气”,故见一派虚热之象。因此,给予生地玄参麦冬清热养阴凉血;鸡血藤当归养血活血红花桃仁活血祛瘀;佐以板蓝根、重楼清热解毒利咽;藕节收敛止血;甘草补中益气,诸药共用以求养阴活血化瘀之功。二诊中患儿有外感风热之象,咽红较甚,口臭,故加鱼腥草、黄芩、制半夏以加强清热解毒利咽之效;患儿新出荨麻疹瘙痒明显,加浮萍以祛风止痒;又症见咳嗽、流黄涕,故给予全瓜蒌前胡以疏风清热,化痰止咳;三诊中患儿咳嗽痊愈仍有口臭,故易黄芩黄连,加强清心火之效;全方配伍合理,清热活血的同时,注重养血扶正,切中ITP血瘀、血虚之病机,故收良效。(李雪军 李阳  河南中医药大学)
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