风湿关节炎瘀血阻络为重要病机 治疗当以通为用

中医药方网 www.whichicontreadmill.com 发布时间:2021-12-20
•李济仁认为《内经》三痹、五痹之说,旨在阐明诊断痹证须从病因、病位及脏腑诸方面加以考虑。
 
•李济仁治疗类风湿关节炎以辨证与辨病共举、扶正与祛邪并用、外治与内治相结合、推崇固本培元法为主要特色。
 
国医大师李济仁继承了新安医学固本培元的治痹思想,首创“寒热疗法”,对类风湿关节炎早期、活动期的“热痹”,采用清热解毒活血通络的寒性疗法,代表方剂为清络饮;针对类风湿关节炎早期、缓解期的“寒痹”,采用补益肝肾、温阳益气的热性疗法,代表方剂为温络饮;对于类风湿关节炎中后期病情复杂、病势迁延的患者,则采用固本培元,随证治之。

风湿关节炎瘀血阻络为重要病机 治疗当以通为用
 
病因病机认识
 
类风湿关节炎属中医学“痹证”范畴。李济仁认为,《素问·痹论》关于痹证的分类主要有三:按病因分类,有因风、寒、湿三邪所致之行、痛、着三痹;按五体病位分类,有皮、肌、脉、筋、骨五体痹;按五脏病位分类,有心、肝、脾、肺、肾五脏痹。以上三种分类互相联系,密不可分。以病因分为三痹而言,每一病因所致痹均将在一定部位体现,如行痹,其痹在皮抑或骨,在肌抑或肉等。以病位五体痹而言,其痹又有属行痹抑或属痛痹,而与病因相关等。因此,李济仁认为《内经》所谓三痹、五痹之说,其旨在阐明诊断痹证须从病因、病位及脏腑诸方面加以考虑。
 
从病因入手分寒热,亦不可忽视病位
 
李济仁主张类风湿关节炎从病因入手,应先分寒热(因痹有寒、热两大类),而后再据此分为寒痹偏风型、偏湿型及单纯寒型,热痹偏风型、偏湿型及单纯热型等。
 
热痹的主症为关节肌皮红肿热痛,其痛及皮、及骨,轻按重按,均不可耐,运动障碍,得冷则舒,舌质红,苔黄厚干,脉数。偏风者则骨节间似风走窜,有许多关节的病变,恶风,汗出,舌质红,苔薄黄,脉浮数;偏湿者则关节肿大较多见,按之痛剧,下肢为甚,活动障碍明显,舌质嫩红,苔黄厚腻,口渴而饮水不多,口黏口淡;单纯热型则无偏风、偏湿的症状,而出现一派纯热症状。
 
寒痹的主症为关节肌皮触之冰冷,疼痛部位较深,喜按打叩击,关节活动障碍,特点是体位变换之初均不利,畏寒,关节疼痛,得热则舒,纳少便溏,舌质淡白,苔薄白,脉沉弦缓。偏风者则恶风,遇风刺痛,疼痛走窜不仅限于骨节间,还在关节周围皮肌部,舌质淡白,苔薄白而干,脉缓;偏湿者见骨节皮肤酸胀疼痛,疼痛部位以肌肉为主,舌质淡白,苔薄白而腻;单纯寒型则无偏风、偏湿的症状,而出现一派纯寒症状。
 
李济仁认为病因诊断固然重要,病位诊断也不可忽视,只有明确痹证的病因病位,方能恰到好处地组方用药。针对病因用药的同时,结合对某局部疼痛有特异作用的引经药物,如上肢用片姜黄、桂枝,下肢用独活、怀牛膝等。处方中还可酌加止痛、消胀、活络等药。
 
瘀血阻络为重要病机,治疗当以通为用
 
痹证的病因非常复杂,几乎各种致病因素都参与了痹证的形成或演变。但从整体上把握,大体可分为内因和外因。内因责之于正气亏虚,如人体精、气、血、津液等物质不足,以及脏腑组织等功能低下、失调,这是发生痹证的先决条件。痹证的外因主要是遭受风、寒、湿、热等邪气的侵袭。邪气乘经脉之虚客入五体,壅滞气血,阻闭经脉。外邪侵袭人体是痹证发生的重要因素。
 
李济仁认为,瘀血既是病理产物,亦是导致痹证的致病因素,在痹证的发病中起着重要作用。瘀血为痹证之因,前人论述颇多。如《素问·五脏生成论》言“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”,林珮琴《类证治裁・痹症》曰“必有湿痰败血瘀经络”,王清任《医林改错》列“痹症有瘀血说”专篇论述,并创制身痛逐瘀汤治痹证。气滞、寒湿、热邪、食积、痰浊及正气亏虚等致病因素,都可最终形成血瘀,导致脏腑组织间血脉不通,血行不畅,终致痹证发生。
 
类风湿关节炎是一种慢性进行性疾病,其病理特征是关节滑膜内血管增生,最终形成血管翳,相当于中医瘀血阻络病机。李济仁认为类风湿关节炎是一种慢性进行性疾病,滑膜炎为其基本病理,关节滑膜细胞增生由于关节慢性炎症出现,进而形成血管翳,周围关节软骨被侵犯,出现骨质破坏,其结果产生关节功能丧失或者关节畸形。从风寒湿邪侵袭出现关节疼痛、重着、僵硬,到关节畸形破坏、无法屈伸,延及终生,这一过程正遵循了络病学由经及络、由气入血、由功能性病变到器质性损伤的疾病发展规律,治疗上当遵循络病学“络以通为用”的总体治疗原则。
 
临证特色
 
辨证与辨病共举
 
李济仁认为,辨证论治是中医临床的特色,也是中医诊治疾病的主要方法,然医学总是在不断向前发展的,应当不断丰富和发展辨证论治的内涵。虽然中医在宏观、定性、动态方面的研究有其独到之处,但在微观、定量、静态方面的研究则似有不足。所以,要在辨证论治的前提下,辨证论治与辨病论治密切结合,这对于研究疾病与证候的关系,探索临证诊治规律,拓宽治疗思路,提高临床疗效,都是很有意义的。
 
李济仁认为辨证论治与辨病论治在类风湿关节炎诊治方面各有特点,应将二者结合起来共同发挥其优势。在辨证论治的同时,还要选择有针对性的方药,以提高疗效。这里说的有针对性的方药,一方面需要在临床中细心观察总结,另一方面则需要学习现代中药药理研究的成果,将其运用到临床中去。
 
类风湿关节炎属自身免疫性疾病,李济仁常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。对血沉、C-反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体增高而呈风寒湿痹表现者,多选用川乌桂枝;对湿热痹表现者,多选用苦参、青风藤、黄柏萆薢。验之临床,不仅可改善症状,且可降低上述4项指标。对热痹的组方,李济仁重视应用苦参一药,认为苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效。以苦参治疗痹证,与《圣济总录》中治疗肌痹之“苦参丸”相类。而现代药理研究则证实苦参有调节机体免疫的作用。
 
再者,从病理变化来说,滑膜炎是类风湿关节炎的主要病变,滑膜细胞显著增生,淋巴细胞和浆细胞聚集,滑膜内血管增多,肉芽组织形成,血管内皮肿胀,呈血管炎表现,相似于瘀血阻络的病机。实验证明:采用活血化瘀药,能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成,阻止类风湿关节炎滑膜炎症的进展和骨质侵袭,病理实验和临床实际是颇为吻合的。在辨证时参用当归赤芍丹参、水蛭、地鳖虫、红花活血化瘀药,确能提高疗效。化瘀药还有改善软骨细胞功能,促进新骨生成及修补的作用。此外,先贤有“久必及肾”“肾主骨”之说,类风湿关节炎病程缠绵且表现出肾虚证者,加用补肾药如熟地黄、骨碎补、鹿角胶、桑寄生等,而此类药物在药理研究中均证实对类风湿关节炎的骨质破坏、骨质疏松不仅有修复作用,且能巩固疗效,防止复发。
 
扶正与祛邪并用
 
李济仁认为,痹证在治疗上离不开“祛邪”与“扶正”两大原则。类风湿关节炎诊治应该通盘考虑,总以攻不伤正、补不碍邪为基本指导思想。在活动期以祛邪为主,缓解期以扶正为主。同时应注意:祛邪不可过缓,扶正不可峻补。
 
祛风、散寒、除湿、清热、舒经通络是治疗类风湿关节炎的基本原则,后期还常配伍益气养血、滋补肝肾药物,以扶助正气。类风湿关节炎初期活动期,多见关节皮肤红肿,皮温高,关节疼痛,此为邪盛,正气未虚,多重用清热、除湿、祛风等祛邪法;类风湿关节炎初期缓解期,关节皮肤无红肿疼痛,但多畏风寒,关节肌肉酸胀不适,此时亦重温阳、补肝肾,辅以祛风、散寒等;类风湿关节炎中后期或迁延日久,骨质破坏,关节畸形,活动不利,此为邪盛正虚,当补益肝肾、气血。正如《类证治裁·痹症》说:“治法总以补助真元,宣通脉络,使气血流畅,则痹自已。”结合不同的病变部位而选用方药,以及适当采用虫类药,在痹证的治疗中具有一定意义,应予重视。
 
外治与内治相结合
 
熏蒸疗法是李济仁在诊治类风湿关节炎时最常用的外治法。熏蒸疗法又叫蒸汽疗法、汽浴疗法、中药雾化透皮治疗法,是以中医理论为指导,利用药物煎煮后所产生的蒸汽,通过熏蒸机体达到治疗目的的一种中医外治法。熏蒸疗法可以借助药物气味和热气,驱除湿邪,促进气血运行,达到治疗疾病的目的。熏蒸疗法所用药物应根据病情而定。根据李济仁的经验,若为风寒湿痹,症见关节疼痛、拘急、恶风怕冷者,可选用羌活、独活、防风川乌草乌川芎当归桂枝细辛等组方熏蒸,每日1次,2~4周为一疗程。熏蒸时病变部位要微微汗出,熏蒸后要注意保暖。若兼见热象,可用忍冬藤、赤芍丹皮薄荷桑枝等组方煎煮熏蒸,每日1~2次,3~4周为一疗程。该法使用得当,将取得良好的辅助作用。
 
李济仁指出,中医药治疗风湿病具有用药安全、疗效稳定等优点,但其起效较慢。在风湿病急性期治疗中,控制炎症需要借助西药,以帮助患者缓解痛苦,防止关节的破坏。待中药作用显现,即可慢慢减少西药剂量(如递减激素剂量)乃至停用西药。不要固执中医一家之见而排斥西医,能综合运用中西医结合疗法亦佳。
 
推崇固本培元法
 
固本培元派是新安医学众多医派中学术观点明确、阵容强大、公认影响力最大的一支。固本培元派学术思想兴起后,对新安医家影响较为广泛,对于内科疑难病、久治不愈病证和重症、误治失治等,均采用温补脾肾、温养气血的治法。
 
李济仁极为推崇明代新安医家汪机固本培元学说。汪机擅用参芪补气,认为参芪补气又能补血,补阳又补阴,但在临床上不应滥用参芪,而要因证施治。汪机认为营气虚是产生百病的根源,他提出的营气涉及气血阴阳,故无论是气伤、血伤、阴伤、阳伤,皆为营之伤,而补营气的主要药物为参芪,所以“固本培元”实质上是气血阴阳皆补。(杨哲 皖南医学院弋矶山医院)
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