治疗前列腺癌术后骨转移典型医案一则

中医药方网 www.whichicontreadmill.com 发布时间:2022-01-07
前列腺癌大多生长速度较为缓慢,少部分生长相对较快,癌细胞可转移到骨和淋巴结等部位,早期症状不显著,晚期可导致排尿困难、尿血、骨痛等症状。本病归属于中医学“虚劳”“癃闭”“痹证”等范畴,病程长,且迁延难愈。笔者有幸跟随南京中医药大学教授杨进抄方学习,现录其治疗前列腺癌术后骨转移典型医案一则,并总结分析其经验如下。
 
典型医案
 
郑某,男,79岁,2020年8月9日初诊。患者于2016年诊断出前列腺癌,并行前列腺癌根治术,继予内分泌治疗。近年全身不定处疼痛,查有多处骨转移,刻下:倦怠乏力,骨痛时作,胃纳尚可,但时嗳气,恶则作呛,苔薄质稍红,脉细濡。
 
证属肾虚痰瘀内结,治以补肾化痰祛瘀。处方:生黄芪15g,法半夏9g,山慈菇12g,白花蛇舌草25g,莪术10g,冬凌草12g,炒延胡10g,秦艽10g,桑枝12g,羌独活各9g,蜈蚣2条,守宫9g,炙升麻5g,炙甘草3g。14剂,每日一剂,水煎服。
 
2020年9月6日二诊:症情同前,处方①:党参10g,炙黄芪18g,炒白术10g,秦艽10g,络石藤18g,鸡血藤18g,生薏苡仁20g,炒延胡12g,雷公藤10g,炒白芍15g,白花蛇舌草20g,莪术10g,炒山药12g,木香5g,炙甘草3g。14剂,每日一剂,水煎服。
 
处方②:守宫200g,蜈蚣60条,制全蝎200g,炮山甲120g,川贝120g,参三七150g。以上研粉冲服,每日3次,每次3g。
 
2020年10月4日三诊:药后全身不定处疼痛已减,胃纳尚可,但下肢时乏力,苔薄白,脉细弱。上方加川断10g、狗脊10g、怀牛膝10g,去雷公藤、木香
 
2020年11月15日四诊:药后全身疼痛已不显著,胃纳正常,PSA(指血清前列腺特异抗原,正常值一般<4ng/mL)降势明显,已正常,但仍有下肢乏力,舌脉如前。前法继进,处方:党参10g,炙黄芪18g,炒白术10g,络石藤18g,鸡血藤18g,莪术10g,三棱10g,白花蛇舌草20g,雷公藤12g,当归10g,生薏苡仁18g,秦艽10g,生甘草3g。14剂,每日一剂,水煎服。粉剂续服。
 
2020年11月29日五诊:较易倦怠,夜尿3、4次,夜眠亦随之较差,身痛未作,苔脉如前。前法继进,上方加小茴香25g、金樱子25g、桑螵蛸9g、合欢皮20g、炒枣仁25g,去雷公藤、生薏苡仁、秦艽。14剂,每日一剂,水煎服。
 
2020年12月27日六诊:全身疼痛已除,PSA正常,较易疲劳,夜尿仍频,苔脉如前,前法继进。处方:党参10g,炙黄芪18g,炒白术10g,炙升麻5g,当归12g,熟地18g,巴戟天18g,萸肉10g,丹皮6g,鸡血藤20g,炒延胡索12g,小茴香20g,肉桂2g,炒枣仁20g,陈皮6g,炙鸡内金8g,焦三仙各12g,炙甘草3g,金樱子25g,煅龙牡各20g。14剂,每日一剂,水煎服。
 
2021年1月24日七诊:复查PSA为1.12ng/mL,身痛未作,舌脉如前,眠可,夜尿3次。上方去炒枣仁、炙鸡内金、焦三仙,加乌药9g、益智仁9g、莲须8g。14剂,每日一剂,水煎服。
 
2021年2月21日八诊:患者近日未有倦怠感,夜尿3~4次,夜间口干,纳寐正常,舌脉同前,前法继进,处方:党参10g,炙黄芪18g,炒白术10g,茯苓10g,玄参18g,麦冬15g,小茴香20g,金樱子20g,炒山药12g,莪术10g,白花蛇舌草20g,蜂房12g,生薏苡仁18g,生甘草3g。14剂,每日一剂,水煎服。
 
病机证治“三步走”
 
久病多湿,阻遏阳气,治以健脾益气、祛风胜湿为法。
 
本案患者结合病史,考虑为前列腺癌术后骨转移,表现为全身不定处疼痛,故从“痹证”论治。《素问·痹论》曰:“风、寒、湿三气杂至,合至为痹也,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”患者年近八旬,病程有年,加之手术,脾气乃伤,出现怠倦乏力,时嗳气,脉濡细等脾虚湿困的表现,恰如叶天士所言“久伏湿气,阳气伤损”。另外患者的疼痛为痛无定处,与风邪游移不定的属性相合。
 
综上,第一层病机可概括为脾虚湿盛,阻遏阳气,兼有风邪。治以健脾益气,祛风胜湿为法。脾健则湿化,气壮可托邪外出;风能胜湿,故佐以秦艽、桑枝、羌独活等风药。全方内外同治,表里兼顾,先投石问路,以观疗效。
 
久病多瘀,瘀阻络脉,以搜剔动药治之。
 
经初诊治疗后,患者症状未见明显改善,但也并未影响胃肠功能。推断主方健脾化湿祛风之品恐难以胜任。叶天士有“初在气结在经,久则血伤入络”等论述,故分析第二层病机为久病多瘀、瘀阻络脉。叶天士又言“虫蚁迅速飞走诸灵,俾非者升,走者降,血无凝著,气可宣通”“邪留经络,须动以搜剔动药”,故治疗上加强虫类药的运用,如守宫、蜈蚣全蝎穿山甲等。考虑到虫类药有燥血动血之弊,故佐以芍药当归等养血;逐邪之品容易损伤胃气,用党参白术、升麻、炙甘草补益中气。
 
久病多虚,穷必及肾,脾肾同治,兼通络蠲痹、宣气化湿、温补下焦。
 
久病多虚以肾虚、脾虚为主。肾虚从以下考虑:①前列腺病变归属中医学“下焦”范畴,为肾所主;②明代医家张景岳有“诸痹者皆在阴分,亦总由真阴衰弱,精血亏损,故三气得以乘之”之说,患者骨痛,其本在肾,又病症日久,真阴渐亏;③夜尿增多,为下焦虚寒的表现。此外,脾虚湿盛上面已经谈及。关于夜尿增多一症,《内经》有“中气不足,溲便为质变”的说法,亦需考虑从脾论治。
 
故第三层病机可概括为脾肾亏虚,肾虚以肾精、肾阳不足为主。在诊治过程中加入山萸肉、熟地、山药、川断、牛膝补肾强腰的药物。夜尿频多,除补肾固摄外,兼以补益中气,脾肾同治,并且用大剂量小茴香通络蠲痹、宣气化湿、温补下焦,一举多得。
 
杨进教授在本案论治过程中总以扶正祛邪为治疗大法,因病机复杂,治法也层层递进,又根据具体情况采取相应的进退原则,且诸多治疗理念取法叶天士,可谓有法可依,有据可循,值得深入学习。(吴力强 王静  江苏省太仓市中医医院)
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