茯苓饮方源 方义及对应的核心病机 方义及对应的核心病机

中医药方网 www.whichicontreadmill.com 发布时间:2022-01-12
•《外台》茯苓饮方证脉证病机之关键在中焦,消水补津以通调三焦气机为重,应看作是理中法的扩展方。
 
•《外台》茯苓饮方虽六味,但已包含了理中汤去甘草、橘枳姜汤、枳术汤等多个经方方证的方义。
 
《外台》茯苓饮(即《外台秘要》所记载的茯苓饮)的应用不应仅限于治疗胃肠病,依据病机可用于辨治胃虚痰饮津伤兼挟三焦气滞气逆的多种证候,以下为笔者的思考。
 
茯苓饮方源
 
金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方:“治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食。消痰气,令能食。茯苓人参白术各三两,枳实二两,橘皮二两半,生姜四两。上六味,水六升,煮取一升八合,分温三服,如人行八九里,进之。”
 
唐代王焘的《外台秘要·卷八·痰饮论二首》记载:“《延年》茯苓饮:主心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚气满,不能食。消痰气,令能食方。茯苓三两、人参二两、白术三两,生姜四两,枳实二两(炙),橘皮一两半(切)。上六味,以水六升,煮取一升八合,分温三服,如人行八九里进之,忌醡物、桃李、雀肉等。仲景《伤寒论》同,出第十七卷中。”
 
《延年》即《延年秘录》,为东晋学者、养生学家张湛所著,收录不少经典方剂,其中包括仲景方,但该书已佚。《旧唐书·卷四十七》记载《延年秘录》十二卷,其中不少方剂为《外台秘要》所引用。《金匮要略》和《外台秘要》中关于茯苓饮的条文记载差不多,只是药量稍有差别:《金匮要略》记载药方中“人参三两,橘皮二两半”,《外台秘要》记载药方中“人参二两,橘皮一两半”。
 
方义及对应的核心病机
 
《外台》茯苓饮方证脉证病机之关键在中焦,消水补津以通调三焦气机为重,所以应看作是理中法的扩展方,以理中汤(人参汤)为核心来理解。方中以生姜干姜且量最大,重点偏于消水。生姜既能温运中阳,又能发越水气而降逆。人参补胃气、生津液。白术甘温,健胃气、消痰水、益津液,促进中焦健运,以助三焦气机升降和调。据证机可活用苍术白术白术味甘而缓和,以健胃益气为主,并能止汗,适用于胃虚痰阻偏于虚证者。白术还有利尿、止汗、安胎之功。苍术味辛而燥烈,以燥湿运脾为主,适用于湿盛内阻而偏于实证者,还有发汗解表、祛风湿之功。方证有气满、痰水,气满忌甘缓,痰水宜速消,所以方中没有大枣甘草。方证中痰水要气化为津液并尽快消除,所以加茯苓不仅利水降逆气、开胸腑、除心下结气,还化水饮为津液。因痰饮停滞而阻滞三焦气机运行,有气机郁结,所以加枳实和陈皮相须为用:枳实苦微寒,行气宽中破气而消胀力强,先降而后升;陈皮辛苦温,健脾燥湿理气而祛痰力强,先升而后降。陈皮主在理气祛痰饮,既可温胸中痞塞及胃肠道痞满,又可通阳明气滞,理气而不伤正。
 
该方理中健胃、消痰水、补津液、通闭解结,即除三焦水气结滞。条文中的“心胸中”,应指上焦、中焦,即心胸中、膈下胃脘部,又病及下焦。该方证机主在胃气虚,此胃气虚由虚寒和津虚两个层面的病机所致,胃虚寒而中焦停痰宿水太过又逆于上焦,机体为自我修复而吐水,或误下而吐水,皆能导致胃津伤,虚寒水气内停而气机郁滞,津伤里热微结而气机不利。三焦水气津液代谢本该平衡,但因上、中二焦虚寒和津虚并存,中焦不制则会导致下焦气挟痰饮上逆,三焦皆失衡,出现胸腹部胀满、不能食。还会出现心慌、胸痛、眩晕、恶心、呕吐咳嗽、咳痰、大便微结或溏黏难排等症状。
 
笔者认为,该方证为太阴阳明合病,表(指太阴外证)里同病,虚实夹杂。此方证立于太阴痰水,兼挟阳明气结,有两个发展趋势:阳明热偏重会陷阳明里实,太阴水偏重会变厥阴寒热错杂痞证(寒热错杂泻心汤证)。
 
《外台》茯苓饮证核心病机为:胃虚津伤,三焦气机郁结、水气(痰饮)上逆。治之扶正祛邪兼顾:健胃养津,通气降逆,消痰化饮,解表通里。该方据病机可辨治痰饮、痞满、胃痛呕吐、呃逆、腹痛、泄泻便秘、郁证、感冒咳嗽、喘息、心悸、胸痹心痛等诸多病证,不要将此方证仅局限于治疗胃肠病。
 
该方证的舌象特征为:舌质暗或暗红,舌体淡胖或边有齿痕,舌苔黄白相兼、中下部腻或水滑。脉象特征为:左寸关弦或沉弦,尺沉有力,右寸关实或动,尺沉滑。平脉辨证要求据脉分析证机而执方,而双侧脉象一般是不同的,临证时要仔细品平。
 
包含的经方方证
 
伤寒杂病论》中有不少健胃气、化痰饮、降逆气而通调三焦气机的重要方证,这些方证各有其主治证候,核心病机都有不同层次的气机郁滞、痰饮逆乱。而《外台》茯苓饮方虽六味,但已包含了《伤寒杂病论》多个经方方证的方义,笔者分析归纳的重要方证有六:
 
理中汤去甘草方证
 
金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”人参汤即理中汤,药物组成:人参干姜白术甘草各三两。六经归属:太阴病。病机:中虚(虚寒、津伤)痰饮内盛上逆。功效:温运中阳、散寒化饮、调理中焦气机。主治:胃痛、腹痛、痞满、泄泻、痰饮、胸痹、心痛等证。
 
橘枳姜汤方证
 
金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”橘枳姜汤组成:橘皮一斤,枳实三两,生姜半斤。六经归属:太阴阳明合病。病机:中虚(虚寒)气滞饮逆。功效:温阳化饮,破气通滞。主治:胸痹、心痛、胃痛、腹痛、痞满等证。
 
枳术汤方证
 
金匮要略·水气病脉证并治第十四》:“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”枳术汤组成:枳实七枚,白术二两。六经归属:太阴阳明合病。病机:胃气虚而气滞水结。功效:健胃破气除水(饮)结。主治:胃痛、腹痛、痞满、积聚、鼓胀、胸痹、心痛等证。
 
橘皮汤方证
 
金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》:“干呕,哕,若手足厥者,橘皮汤主之。”橘皮汤组成:橘皮四两、生姜半斤。六经归属:太阴病。病机:中寒气挟饮逆。功效:温中理气,化饮降逆。主治:呕吐、呃逆、噎膈、胃痛、痞满、胸痹、心痛、痰饮等证。
 
桂枝生姜枳实汤去桂枝方证
 
金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》:“心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。”桂枝生姜枳实汤组成:桂枝生姜各三两,枳实五枚。六经归属:太阴阳明合病。病机:中虚(虚寒)气滞,饮瘀互结上逆。功效:温阳活血化饮,破气通滞降逆。主治:胸痹、心痛、胃痛、腹痛、痞满等证。
 
甘姜苓术汤去甘草方证
 
金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,如带五千钱,甘草干姜茯苓白术汤主之。”甘姜茯术汤组成:甘草白术各二两,干姜茯苓各四两。六经归属:太阴少阴合病。病机:中虚(虚寒)寒湿痹着。功效:温中健胃祛湿。主治:腰痛、胃痛、腹痛、痞满、泄泻、带下、胸痹等证。
 
合方使用经验
 
茯苓饮是消痰饮、通气机之方,可据证合方或加药辨治外感内伤诸多病证。笔者应用经验如下:
 
桂枝汤可兼调和营卫;合小柴胡汤或小前胡汤可调和枢机,和解表里,疏利三焦,补中养津,化饮降逆;合泻心汤(半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤)可加强治疗痞满、胃痛、腹痛、泄泻、不寐、胸痹、心痛的功效;合真武汤可加强治水功效而治疗心衰等证;合半夏厚朴汤可加强祛除痰凝气滞作用而辨治咳喘等证;合千金苇茎汤或葶苈大枣泻肺汤可加强祛瘀下水之力而治疗慢阻肺、肺癌等病见咳嗽、咳痰、喘息等症者。(毛进军  河南省驻马店市第四人民医院)
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