李今庸运用苓桂术甘汤治验拾零

中医药方网 www.whichicontreadmill.com 发布时间:2022-01-18
国医大师李今庸从医近70年,执教近50年。他治学严谨,不仅撰有大量的医学专著,而且在临床上善用经方、时方。笔者在校期间,有幸聆听李今庸教诲,根据临证笔记,对其临床应用苓桂术甘汤经验作初步归纳,尚祈明哲指教。
 
金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云:“心下有痰饮,胸胁支满,苓桂术甘汤主之。”本方是主治脾阳式微,寒湿内聚而成痰饮的著名经方,药仅四味,然配伍有度,选药精良,用之得当,疗效确切。方中茯苓淡渗利水,宁心益气;桂枝调和营卫,化气通阳;白术健脾燥湿,温运中阳;甘草补中益气,调和诸药。方中苓桂相助,温阳利水之力更强,又与白术相伍,则培土制水,相得益彰;白术虽偏燥,得甘草之缓,祛湿而不伤阴,此乃刚柔相济、冲和之方。病痰饮者,当以温药和之。尤在泾称其“益土气以行水,温中祛湿,治痰饮之良剂。”吴仪洛称此“导饮和中,益阳固卫。”李今庸认为:“痰饮由脾虚湿盛使然,乃本虚标实之证。此方治本无壅滞,治标不燥烈,实是标本兼治之方。”因此,临床若遇咳嗽眩晕、水肿、饮癖、痞证、痃癖、胃脘痛、臌胀、偏瘫、痿躃、脑积水、食道憩室、心包积液、肠腔积液、食道炎、胃下垂、横结肠下垂、乙状结肠冗长证、肥胖月经不调以及慢性湿证等病,以此方随诊增损,多能获效。
 
医案一
 
张某,女,15岁。患者因感冒发热头痛咳嗽,曾服发表之剂后发热退,头痛止,但咳嗽仍作,且伴面肢浮肿,气短喘促,无汗口渴,舌质淡红,苔白滑,脉浮而弦紧。证属水湿内阻,郁而不宣,治宜化饮宣肺,方用苓桂术甘汤化载:茯苓9g,桂枝9g,白术12g,甘草6g,麻黄6g,杏仁9g,陈皮9g,法半夏9g,前胡9g,桔梗9g。3剂,水煎,每日3次,温服。
 
二诊:服上方后,汗出喘平,口渴亦减,浮肿渐消,咳减不热,舌质红、苔白,脉浮稍滑,系肺之肃降已复,饮邪未尽,续上方麻黄桂枝减为3g,加薏苡仁12g,车前子9g,2剂。
 
三诊:浮肿全消,偶有咳嗽,拟微辛轻苦之剂,以图善后:茯苓9g,甘草6g,白术6g,薏苡仁9g,杏仁9g,桔梗6g,前胡6g,冬桑叶9g,2剂而愈。
 
按初诊本案,外感表证虽愈,然饮邪内聚,寒激饮溢,泛于周身,咳喘肿满遂生。化饮当治脾,定喘当治肺,故李今庸以苓桂术甘汤温化为主,意在治脾,伍麻黄杏仁桔梗前胡,以宣肺定喘,意在治肺。如是则脾输肺肃,气化津输,自能喘平肿消。二诊中,减麻、桂之辛温,是欲宣发适宜,不碍生机。加薏苡仁车前子,增强淡渗利湿之力,以获根治之效。由此可见李今庸制方之妙。
 
医案二
 
张某,女,34岁。腹泻3年,间或便结。诉初因寒冷饥饿致肠鸣,饱食晕腥食物后,渐觉腹中雷鸣,脘腹饱胀,随即腹泻,1日10余次,每次腹痛即泻,泻下急迫,泻后痛止,服止泻药可暂安。此后时而肠鸣、痛泻发作无时,尚有时暂愈,仍时时腹中隐痛,溏泻日4~6次,偶泻止后,大便反结。如此反复,屡治不愈。见舌红苔白,脉弦缓。此因寒温失调,饥饱不均,伤及脾胃,故泻利发作。喜在年少,后天之本虽伤,先天之本未损,生机尚旺,拟健运中阳,佐以活血调气为法,方用苓桂术甘汤化载:白茯苓15g,桂枝9g,白术12g,炙甘草6g,当归9g,炒白芍9g,煨葛根9g,桔梗6g,陈皮9g,防风6g,山楂炭9g,2日1剂,水煎,1日2次,温服,连服4剂。
 
二诊:服上方后,痛泻偶作,守上方去当归,加黑姜炭、小茴香各6g。
 
三诊:上方服5剂后,痛泻未作,饮食如常,腹中无所苦,为巩固疗效,守上方加炒黄连炭为丸,以善其后。
 
按综观李今庸所拟之方,乍看用药似乎平常,仔细思之,可谓匠心独运。盖痛泻日久,脾胃必伤,中阳不振,寒湿相因,运化乏力,积滞内生。湿盛则泻,积久必滞,如是则痛泻与便结交替出现,乃虚中挟实之证。若纯用补虚之品,又恐其壅塞;只投消伐之剂,必更伤脾胃。李今庸以苓桂术甘汤化气通阳除湿,加葛根升津止渴,焦山楂消积,合用陈皮理中宫之气滞;当归白芍益血中之虚损,使气机畅通,血液充盈,桔梗防风乃宣发肺气,使治节行令,大肠传导有制。本案因辨证准确,配方有度,选药恰当,故获速效。
 
医案三
 
蒋某,男,45岁。患者自觉胸脘饱闷胀痛2年,连及腹部、中脘高凸,坚硬拒按,纳食日少,精神萎靡,形体日瘦。有作肝硬化诊疗,有作胃病医治,有作胆囊炎投药,更有疑为肿瘤者,诸如此类,疗效杳然。时见舌质淡嫩,舌苔厚白而滞,苔中有淡黄色复盖,脉弦缓而结。
 
李今庸曰:“此为痰饮结聚,幸喜胃气未绝,尚能轻微劳作。”治以化痰散结之法,方用苓桂术甘汤化载:白茯苓15g,桂枝9g,生白术15g,甘草9g,炒枳实9g,厚朴9g,广陈皮9g,法半夏9g,黄连6g,干姜9g,生姜5片,间日1剂,水煎,分3次温服。连服2月余,诸证悉除,虑其旧病复发,故又守前方10剂。后患者来告,饮食如常,精神爽朗,身心康健,体无所苦。
 
按《丹溪心法》云:“凡痞块积聚在中则为痰饮。痰饮为患,有随气机升降,变动不居,见证复杂;亦有痰饮癖积,聚于一处,形证显然,固定不移,结而不散者,变动者,痰也,结聚者,亦痰也。”丹溪之言为本案之明鉴。李今庸据其中脘坚硬高凸,直作痰饮积聚论治,足见功夫之深。治变动之痰,当温化健运,畅通气机;治结聚之痰,应温化散结,消之削之也。故取苓桂术甘汤与生姜泻心汤合方,再伍枳实破结下气,治痰饮而致心痞硬者,尤为合拍。
 
医案四
 
钱某,女,38岁。经闭6年,因经来涉水后,月经不行,用激素始通,继用之,经亦不潮。体胖,时觉心慌,身体重着,手指麻木,舌质淡,苔白,脉沉细而涩。乃气滞痰聚,阻遏经隧所致。治宜行气化痰,活血通络,方用苓桂术甘汤化载:茯苓9g,桂枝9g,炒白术15g,甘草6g,龙牡粉各9g,法半夏9g,陈皮9g,炒枳实9g,香附9g,焦山楂15g,茺蔚子9g,远志9g,淡竹茹9g。3剂,水煎,日3次,温服。
 
二诊:服上方后,月经来潮,仍见小腹作胀,手指关节屈伸欠利,此为痰湿未尽之象。除每月经前1周服药3剂外,另以茯苓60g,桂枝30g,苍术白术各30g,甘草30g,香附60,陈皮60g,枳实60g,焦山楂120g,远志60g,茺蔚子60g,泽兰60g,当归60g,川芎30g,赤芍60g,共为小蜜丸。每次服50粒,日2次,服后,经调身健。
 
按经来涉水,湿困脾阳,中阳受损,湿聚生痰,流注冲任,阻滞胞脉,故致经闭。盖经水乃血所化,源于水谷精微,今月事既闭,水谷精微不能化血通经,反为躯脂,故形体肥胖。痰湿壅遏气机而见指麻,清阳不运而见心慌。方用苓桂术甘汤健脾涤痰,陈皮半夏远志、枳实、竹茹香附理气燥湿,佐山楂、茺蔚子活血消瘀。此方为苓桂术甘汤与温胆汤之合方,取温化痰饮与分消走泄并行之义。后以丸剂善后,功效亦同,此汤丸互用,是法外之法也。
 
李今庸临证中,应用苓桂术甘汤之病例较多,临床疗效卓著,本文仅举验案数例,然规矩可见。精义尚有不尽者,尚需在今后的临床实践中深悟。(黄祥武 湖北省荆州市中医医院)
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