国医大师李今庸重视辨证施治 四例皮肤紫斑的治疗

中医药方网 www.whichicontreadmill.com 发布时间:2021-12-13
国医大师李今庸不仅中医理论造诣深厚,临床经验也极为丰富。在半个多世纪的医疗活动中,形成了其独特的医疗风格,完整的临床医学思想。现剖析如下,或可有益于后学。
 
强调理论指导临床
 
中医药学理论是对临床实践经验的总结和升华,反过来又有效地指导临床实践。古往今来,读医书而不临床者有之,然而不读医书而能灵活地从事临床工作者却见之不多。没有理论指导下的临床实践是盲目的实践,李今庸非常强调理论对临床实践的指导作用。没有—定的医学理论指导,就不可能很好地进行正确的医疗活动。疾病是极其复杂的,疾病的变化也是极其复杂的,只有具备坚实的理论基础,才能应对复杂的疾病和疾病的复杂变化。如一男孩,突然患双眼暴肿疼痛难睁,邀眼科医生叠进数剂而罔效,改延李今庸诊治,据理分析,肝开窍于目,性喜条达而恶抑郁。此证因肝郁而生,因而进逍遥散一剂,覆杯则痛止肿消而眼睁。眼科医生治眼病可谓是有经验了,然实践证明仅凭经验而无理论指导,仍然是治不好疾病的。
 
重视辨证施治
 
抓主要矛盾和矛盾主要方面任何过程如果有多数矛盾存在的话,其中必定有—种是主要的,起着领导的、决定的作用,其他则处于次要和服从地位。因此,就要“研究任何过程,如果是存在着两个以上矛盾的复杂过程的话,就要用全力找出它的主要矛盾。捉住了这个主要矛盾,一切问题就迎刃而解了。”(《矛盾论》)临床上应通过综合分析研究,全力找出疾病的主要矛盾,针对主要矛盾,予以治疗。主要矛盾解决了,其他病症也就随之而愈。
 
在临床辨证过程中,要善于抓矛盾的主要方面。所谓矛盾的主要方面,是指在疾病过程中起支配和决定作用的那个方面。如病人张某某,女,6岁,患腹胀纳少二年。每食则腹胀,恶心,移时胀减,厌油腻食物,且大便中夹有未消化食物,每受凉或饮食不当时即发作,常伴胸闷、心慌、气短,舌苔薄白,脉缓。病人曹某某,女,7岁,患腹胀嗳气五年,食则腹胀,嗳气频频,嗳气后腹胀减轻,情绪波动时腹胀加重,饮食如常,大便色黄,干而不结,睡则多梦,双眼干涩,月经量少,每潮时少腹痛,有血块,苔薄白,舌质有紫色瘀斑数块,脉沉等。这两例的主要矛盾均为腹胀,而前者腹胀伴食欲不振,厌油腻食物,大便中夹有未消化食物等,因而其矛盾的主要方面为脾虚失运,胃失和降,治当健脾和胃,方以六君子汤加味治之而安。而后者腹胀伴嗳气频作,嗳气后腹胀减轻,情绪波动后腹胀加重等,因而其矛盾主要方面为肝失疏泄,气滞血瘀,治当疏肝理气,活血祛瘀,方以四逆散加当归、鳖甲等味而痊。可见抓疾病主要矛盾和矛盾主要方面,是临床辨证的关键所在。只有根据疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面遣方用药,才有较强的针对性,从而收到理想的治疗效果。
 
分别共性与个性在临床工作中,人们往往过分地强调经验的作用。经验诚为可贵,但不能将它作为遣方用药的主要依据,而只能作为分析问题的借鉴,不然就会犯经验主义。唯物辨证法告诉我们,世界上没有完全等同的东西,当然更没有完全相同的疾病。某些病虽然有共同点,但也存在不同之处。因而临证之时,既要着力去掌握他们的共性,更要用心分析其个性,然后分别予以施治,这样才能收到理想的疗效。
 
从下列四例皮肤紫斑的治疗,充分体现出这种思维方式在临床辨证施治中的重要性。
 
医案一:患孩某,4岁。素来体弱,周身皮肤经常散在出现紫色斑块,尤以四肢为多见,斑块或大或小,不痛不痒,牙不出血。伴食欲不振,睡眠不安,诊见患者精神倦态。此乃心脾俱虚,拟归脾汤予服,服数剂后紫斑消失,精神好转,饮食渐增。
 
医案二:某女士,53岁。近—年来周身皮肤经常出现紫色斑块。经期常提前一周,量多,潮时如崩,小腹坠痛,腰痛,躺下后腰痛减轻,脉缓而尺弱。就诊时正值月经来潮,量多色暗,不能站立。此乃冲任不固,气虚下陷,拟胶艾汤加味。服药1剂后月经干净,皮肤紫斑减少,尽3剂,诸证悉退。
 
医案三某女士,39岁。近—年来周身皮肤经常出现青紫色斑块,时多时少。月经十个月未潮,其间曾经注射黄体酮来潮一次,但时间短,量少。每稍受热即流鼻血,背部经常发胀。舌苔薄白,脉略涩。此乃肺经燥热,肃降失职。拟麦门冬汤加味,药服5剂,月经来潮,量中等,颜色正常,无任何不适感,五天后干净。尽7剂病愈。
 
医案四某患儿,女,6岁。肢体皮肤稍经碰撞,即出现青紫色斑块,历数日难消,按之有疼痛感。舌苔薄白,舌质略紫暗。此乃血瘀而然,拟桃红四物汤加味。服三剂后二诊,见紫斑数量减少,颜色变淡,按之疼痛减轻,原方续进三剂而病痊。
 
上述四例,西医诊断均为血小板减少,皮肤紫斑是其共同特点。但在中医看来,他们除有这一共性外,还分别具有各自的特点。医案一有食欲不振,睡眠不安,神疲。医案二有月经量多,来时如崩,小腹坠痛。医案三有闭经,流鼻血,背胀。医案四有紫斑压痛,舌质暗。这四个医案的病理变化有血液病变的一面;还有或心脾两虚,或冲任不固、气虚下陷,或肺燥不降,或瘀血阻滞不同的一面。所以在治疗时或补益心脾,或温中暖胞、益气举陷,或润燥益肺,或活血化瘀。同时也不忽视其共性,这就是在各例病案处方中,均加以养血活血药的道理所在。临证时对同一类型的疾病,既要注重其共性,更要注重其个性。
 
把握矛盾转化由于外界因素的影响,病人体质的变化,或治疗用药适当与否,一个疾病在其病理的全过程中,都不是一成不变的,而总是处于不断的变化之中,只不过变化的速度有快有慢,变化的幅度有大有小,完全不变的疾病是不存在的,其中既有量的变化,也有质的改变。所以李今庸临证时从来没有一次开过几十服药的,一般一次只开3~7服,以观其服药后病情的变化。
 
注意一般与特殊在临床辨证时,要注意一般与特殊的不同,一般者言其常,特殊者言其变。如“气滞”一证,今人多责之肝郁而致气滞,所以治多疏肝理气,此其常也。殊不知在某些特殊情况下,肺之宣降失职也可引起气滞。如一老妪素患肺痈,因家庭不睦而喝敌敌畏,经西医洗胃抢救而脱离危险,但遗留腹胀难忍,就治于李今庸。据证分析,病为气滞无疑,治当行气,然行气药多辛温香燥,不利于肺痈,思之再三,遂本《黄帝内经》“诸气膹郁,皆属于肺”之旨,投以千金苇茎汤加味。药服三剂,腹胀全消。
 
方小量轻不尚贵药
 
《素问·至真要大论》说:“方有大小。”何谓大方?何谓小方?一则以药味多寡别大小,一方中药味多为大方,药味少为小方;二则以药量轻重别大小,一方中药味虽少,但药量很大,也可算大方;而药味少,药量轻,即为小方。李今庸有言“方不在大,对证则效;药不在贵,中病即灵。”所以他临证处方用药常遵循他自己制定的一项基本原则“选方用药,既达到治疗目的,又不浪费药材”。他的每张处方多数为8~9味药,最多12味药,极少超过15味者,每味药的重量多在10g左右。组方法度严谨,轻灵活泼,补而不滞,行而不散。因而虽用小方常药,往往也可以起沉疴而愈痼疾。只要辨证准确,选方合法,配伍合理,虽方小量轻,同样是可以治愈疾病的。如一个7岁男孩,患尿血病,前医处方,每方药味数量多达20味上下;每味药轻则14g,重则30g。治疗两个多月,耗费药资600余元,仍尿血不止,遂改治于。李今庸处药九味,每剂药总重78g。7剂药下咽,尿镜检时红血球竟神奇般地消失了。只要辨证准确,选方合法,配伍合理,虽方小量轻,同样是可以治愈疾病的。李今庸临证处方常常喜用单方验方,他认为单方验方疗效可靠。(袁思芳 湖北中医药大学)
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