带状疱疹的辨治思路总结 方药青银解毒汤加减

中医药方网 www.whichicontreadmill.com 发布时间:2021-11-22
带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒经再激活引起的感染性皮肤病。中医学根据本病部位及形态等特点,将其称为“蛇串疮”“火丹”“缠腰火丹”“火带疮”等。国医大师刘祖贻擅长中医内科、外科、妇科及儿科疑难病,尤其对带状疱疹有独到见解,从伏气温病角度辨治带状疱疹取得良好的疗效。兹将刘祖贻治疗带状疱疹的辨治思路总结如下,以传承其学术思想。
 
临床表现
 
带状疱疹可受劳累过度、思虑过度、外感六淫、特殊生理周期等诱因引起发病。此为正气受损,伏邪伺机而发,符合伏邪“因虚而发”的发病特点。常见临床表现分为2种:①无前驱症状的发疹,符合伏邪的隐匿、潜伏期无症状的临床特点,此属“伏邪自发”,可因寒邪伏于少阴,随阳气之升发而化为火(热)毒,灼伤肌肤而致,可见疱疹红赤、灼热疼痛、疼痛剧烈、疱壁紧张,以及脓疱、血疱、糜烂、渗出等皮损;②有前驱症状的发疹,可见轻度乏力、低热、食欲不振、恶寒等全身不适的前驱表现,随后发疹处的皮肤有灼热感或疼痛感,接着潮红有斑,很快出现粟粒至黄豆般大小的丘疹,成簇状分布而不融合,继之迅速变为水疱。这可因外感新邪引动内伏已久的寒邪,化热而发病,符合伏气温病的发病形式。上述临床表现符合伏气温病的里热先见、自里内发、由深而浅的传变特点,正如王士雄《温热经纬》所云:“伏气温病,自里出表,乃先从血分,而后达于气分。”疱疹消退后,最常出现的并发症是带状疱疹后遗神经痛,可因治疗不彻底或治疗不当,难以祛除伏邪,使其在体内不断积聚,故见疼痛缠绵难愈。这也符合伏气温病迁延难愈的致病特点。因此,从带状疱疹常见临床表现可以看出,带状疱疹的发病形式、发病特点和传变规律均与伏气温病相符。
 
病因病机
 
《温热逢源·详注灵枢素问伏气化温诸条》记载:“郁久而发者为温病……有伏气内发之温邪,即内经所论者是也。是则冬伤于寒,正春月病温之由;而冬不藏精,又冬时受寒之由也。”而《温热逢源·伏温从少阴初发证治》认为:“原其邪之初受,盖以肾气先虚,故邪乃凑之而伏于少阴。逮春时阳气内动,则寒邪化热而出。其发也,有因阳气内动而发者,亦有时邪外感引动而发者。”伏邪在春夏阳气内动之时外发,此因肝属木,归为厥阴,与春时相通应,春时为少阳之时,易外发,如《温热经纬·内经伏气温热篇》引章虚谷曰:人身生阳之气,根于肾脏,始发于肝木……邪伏血气之中,必随生阳之气而动,动甚则病发。故伏邪伏于少阴,发于厥阴。然厥阴之表,名曰少阳,则多见伏邪易从少阳之经彰显于外。刘祖贻认为,带状疱疹多由肾虚感受寒邪或寒邪夹他邪,伏于少阴,久伏化温,蕴结不解,化为火(热)毒,灼伤肌肤所致,其病机特点为正虚邪伏。
 
分期论治
 
刘祖贻结合几十年临床经验,总结出分期论治带状疱疹,以卫气营血辨证为主,以透邪为基本原则,治法关键在于透热解毒
 
疹前期疹前期为未出疹之时,多以神经痛为最主要的临床表现,临床可结合患者既往有无带状疱疹病史综合判断,若有带状疱疹的病史,考虑伏而再发的可能性大,治以透邪为主,以辛凉透邪为治法,予以升麻葛根汤加减,药用金银花连翘、升麻、葛根等辛凉透疹、清热解毒,佐以生地黄白芍益阴和营,使以甘草调和药性。
 
出疹期出疹期是自出疹至疱疹消退阶段,多为气血同病。刘祖贻认为,结合出疹期红斑、红疹、水疱等皮损表现,可按温病卫气营血进行辨证,兼以皮损辨证和部位辨证,治当遵祛邪为先、透邪为主原则,以透热泄火解毒为主要治法,采用内外兼治。刘祖贻临证自拟效验方青银解毒汤为内治的基本方,药用金银花、大青叶为君,意在气血两清、透营转气,仿清营汤“入营犹可透热转气”之法;臣以连翘栀子蒲公英清解气分,清热解毒;佐使以白芍甘草益营阴而缓急止痛,仿《伤寒论芍药甘草汤之意。诸药合用,共达凉血泄火、透热解毒、消疹止痛之效。
 
皮损辨证以皮疹颜色为要点。凡皮疹鲜红,丘疱疹和疱壁紧张的小水疱,痛如火燎,多伴口干口苦,溲黄,大便干,舌质红、苔黄或黄腻,脉弦滑数,证属邪在气血,火毒炽盛证,治宜凉血泻火、解毒透疹。方选青银解毒汤加减,药用大青叶、金银花蒲公英白芍连翘、野菊花栀子甘草。凡皮疹色淡,疱疹松弛,水疱多,成群簇集,伴口不渴,食少腹胀,大便时溏,舌淡胖或淡红、苔白或白腻,脉沉缓或滑,证属邪在气血、湿热蕴毒证,治宜凉血解毒、清化湿热。方用青银解毒汤加减,药用大青叶、金银花蒲公英白芍连翘、野菊花栀子甘草薏苡仁白术、车前草。外治法选用雄黄、青黛、冰片(1∶3∶0.3)。水调外敷患处,视疱疹面积进行取量,每日更换1次,一般3天见效,1周内可痊愈。
 
疹后期疱疹完全消退后常出现后遗神经痛,是一种神经病理性疼痛,可表现为持续性疼痛,也可缓解一段时间后再次出现。刘祖贻认为此乃余邪未净,在气在血,其火(热)之毒伤阴,阻塞经络,气滞血瘀,致疼痛缠绵,遵“除邪务尽”原则,治疗仍以祛邪为主,滋阴养血、化瘀止痛为辅,兼以扶正为法。若皮损部位疼痛不止,伴夜眠不宁,舌黯红或舌尖边有瘀斑,苔薄黄,脉弦,乃余邪未净,阴亏血瘀证,治以透热解毒滋阴养血、化瘀止痛。方以青银解毒汤加减,药用大青叶、金银花蒲公英连翘、野菊花栀子、生地黄白芍延胡索甘草、乳香、没药。
 
典型医案
 
患者,女,48岁,2015年3月10日初诊。4天前,患者无明显诱因出现左侧胁肋部疼痛,初始局部皮肤未见异常,于昨日夜间疼痛加重,左侧胁肋可见水疱,彻夜难眠。刻下:左侧胁肋部疼痛明显,局部沿肋骨走向条索状水疱、色红、疱壁紧张发亮、灼热痛,伴心烦易怒,口干口苦,纳可,小便黄,大便干结,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。
 
诊断:(邪在气血、火毒炽盛型)缠腰火丹(西医称为带状疱疹)。
 
治则:凉血泻火,解毒透疹。
 
方药:青银解毒汤加减。组成:大青叶12g,金银花15g,蒲公英15g,连翘10,栀子10g,柴胡12g,黄芩9g,龙胆草6g,虎杖15g,白芍30g,甘草10g。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服,并嘱患者调畅情志,合理作息。
 
另外用方:雄黄10g,青黛30g,冰片3g,研成细粉后混匀,再用水调匀,临睡前清洁患处后,取本品适量在患处均匀薄涂一层,然后用纱布覆盖固定,次日清晨洗去。见效即止。
 
2015年3月17日二诊:疼痛明显减轻、可耐受,水疱大部分消失,皮损渐愈,大便通畅。守方加延胡索30g,全蝎6g,加强行气活血、通络止痛之功,兼清余热,巩固治疗。患者服完7剂后,诸症消失。
 
按本案患者为缠腰火丹之属。根据病变位置、口苦口干、心烦易怒及二便、舌脉,可知为一派肝胆火热之象。刘祖贻结合《医宗金鉴》对缠腰火丹的阐述及伏气温病的理解,提出带状疱疹出疹期需内外兼治,以卫气营血辨证为主,兼用皮损辨证和部位辨证,治宜凉血泻火、解毒透疹,方以青银解毒汤加减。该方以金银花、大青叶为君,气血两清、透营转气;臣以连翘栀子蒲公英清解气分、清热解毒;佐使以白芍甘草益营阴而缓急止痛。又发于腰胁肋部而加黄芩柴胡,口苦、溲黄而加龙胆草,此三者合用有龙胆泻肝汤之意;大便干加虎杖,具有泻热通便、凉血活血、清热解毒之功,不仅引药入血分,且导热下行,引邪外出。外治方能迅速结痂止痛。复诊时,疱疹大部分消退,守方加延胡索全蝎以减轻疼痛症状,也能预防带状疱疹后遗神经痛发生。(马珂 陈小丽 吴智蓉 深圳市人民医院  刘芳 周胜强 湖南省中医药研究院附属医院  邱四君 湖南中医药大学)
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