论中医诊疗的个性化

中医药方网 www.whichicontreadmill.com 发布时间:2022-02-14
•对同一问题各抒己见的“百家争鸣”,一方面促进了学术交流与发展,另一方面却又因角度不同、标准不清而造成争议纷纭。
 
•药物各有偏性,组方各具特点,而医者对其性能的理解角度与把握程度不一,因而即使在治法相同的情况下,选方用药也会时有出入,尤其是在药味、药量上表现更明显。
 
•蒲辅周认为一人一方是“辨证论治的真谛”,但在体现这种“一人一方”的个体化治疗方案时,却会因医者的个性化因素而出现“一人一识”。
 
在辨证论治原则的指导下,中医学临床诊疗展现出一大特色——个体化方案,即对患者病情进行综合分析,得出辨证结论,据此制定符合个体实际的治疗方案。而在这一过程的每个环节,医者的自身因素,如习医经历、学术倾向、用药习惯,甚而性情等,也都起着或隐或显的背景性作用,久则还会形成自己的诊疗风格。这种现象在名医大家的诊疗过程中比比皆是。兹就医者诊疗中的个性化现象作一梳理分析。
 
百家争鸣的利与弊
 
中医学源于生活与临床实践,其形成经历了一个漫长的积累过程。由于中医学采用了时行的阴阳五行学说作为说理工具,并在对人体结构基本了解的基础上,构建了别具一格、兼具自然科学与社会科学特性的生理学、病理学及与治疗相关的药物学、方剂学等,因而其理论体系与古代哲学渊源深厚,与中国传统文化融为一体。但与此同时,这种重于宏观、偏于定性、虚实相兼的风格,又明显存在着准确性与规范化的不足,为习者留下了过大的意会空间。东汉医家郭玉为此叹道:“医之为言,意也。”
 
晋代《针灸甲乙经·序》有“仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经”之言,道出中医有学派之分的事实。可以说是独特的文化与时代背景,造就了中医学“一源多流”的学术景观。具体表现为学说或观点纷呈,学派或流派林立,如影响深远的有医经学派、伤寒学派、河间学派、易水学派、攻邪学派、滋阴学派、温补学派、温病学派等。另外尚有众多的具有一定区域性的流派,如新安医派、孟河医派、钱塘医派、吴中医派、岭南医派、海派中医、火神派等。这些学派或流派大都特色鲜明,自成体系,代有传人。
 
师承授受是千百年来中医教育的主要模式。由于师者各有学术主张,自成一说,因而在此背景下,习者于每天的听课侍诊中,耳濡目染,潜移默化,不知不觉便留下了各门派的烙印。
 
尽管现今院校教育在很大程度上已取代了传统的师承教育模式,医者大都受过规范、系统的中医理论教育与培训,但学术流派的影响力还广泛存在,不少医者在诊疗中或拜于某师,或私淑某家,并藉此形成自己的学术风格。
 
对同一问题各抒己见的“百家争鸣”,一方面促进了学术交流与发展,另一方面却又因角度不同、标准不清而造成争议纷纭。以消渴病为例,从各个病位(肺、肝、脾、胃、肾、心)论治者有之,从不同病性(气虚、阳虚、阴虚)论治者有之,从各种病因(燥、湿、痰、瘀)论治者有之,林林总总,观点竟有十数种之多。再如对新冠肺炎的认识,一些业内名家就有寒湿疫、温热疫、湿毒疫、冬瘟湿疫、湿热疫、浊毒疫、温热浊毒、寒湿热浊毒,及湿热虚毒瘀并存等十余种观点。
 
医家用药各有偏好
 
“法随证立,方从法出”是中医学辨证立法选方的基本原则。由此出现了证同治亦同的“异病同治”,证异治亦异的“同病异治”。尽管如此,实际过程却存在着千差万别,充斥着个性因素。这是因为辨证时难免要受医者的学术观点、临床经历等的影响,因而常见对同一病证的判断侧重不同,进而治疗也会各有千秋。
 
用药过程更是如此。由于药物各有偏性,组方各具特点,而医者对其性能的理解角度与把握程度不一,因而即使在治法相同的情况下,选方用药也会时有出入,尤其是在药味、药量选择上表现更为明显。这也是中医临床经验表现最为集中的一个领域。
 
先贤早有“用药如用兵”之喻,认为用药治病犹如派兵遣将抗击敌寇,唯有知己知彼,方能百战不殆。知彼者,应知晓病因、病位、病势、病性;知己者,当明晰药之气、药之味、药之能、药之至、药之势。这显然需要经历一个反复察验、日臻完善的认识过程,其间对一些药物个性的认识更是要通过用和悟而逐步加深,自然会带有医者的个性化印迹。
 
一些医家对某些药物体验深刻,把握细致,日久甚而会形成某种偏爱。如晚清刘鸿恩治疗杂病重视敛肝,并认为乌梅为敛肝补肝之上品。在其《医门八法》全书62个杂病方中,有52方选用之,自称“乌梅学究”,世称“乌梅先生”。再如近代张锡纯对石膏感悟透彻,赞誉有加,如称其为“清阳明胃腑实热之圣药,无论内伤外感用之皆效”,“治外感实热者,直如金丹”,还夸其“为药品中第一良药,真有起死回生之功”“能挽救回人命于顷刻也,是普济群生之药”,自创用石膏之方20余首,所用轻则用两许,常则四五两,重则可至七八两,且应用之巧,论理之透,无人能及,时称“石膏先生”。再如当代徐小圃,擅用小青龙汤、麻杏石甘汤加减,以麻黄宣肺为主治疗当时尚无特效药的小儿肺炎,因其效彰而得名“徐麻黄”。
 
诸如此类还有很多,如陆仲安擅用黄芪,孔伯华擅用石膏,施今墨擅用对药,汪逢春擅用鲜药,萧龙友处方首味常用沙参,朱良春、张炳厚擅用虫类药,吴佩衡、李可擅用附子,刘沛然擅用细辛……
 
组方讲谋略,用药有法度,医者的风格常体现在处方中。用药或轻巧灵动,即思路清奇明晰,处方味少量小,如叶天士、程门雪等;或厚实规整,即处方四平八稳,君臣佐使规范,用量整体较大,多用平和之品,如傅青主、王清任、张锡纯等。当然也有两者兼有者,如章次公、施今墨、姜春华等。此外,在名老中医的经验介绍中,我们还时常能领略到,用药或朴实无华、平淡无奇,或别出心裁、独具匠心;或用常药常量、轻灵和缓,或用奇药大剂、峻烈勇猛……既有细致入微的小处着眼,也有不拘小节的大处着手;既有随机应变之灵活,也有以不变应万变之定力;既有处变不惊、胸有成竹的从容气度,也有气势非凡、重兵闯关的超人胆略……
 
一人一方与一人一识
 
蒲辅周曾言:“善治病者,一人一方,千人千方,如一锁一钥,千锁千钥,务期药证相符,丝丝入扣”,并认为此乃“辨证论治的真谛”。但在体现这种“一人一方”的个体化治疗方案时,却会因医者的个性化因素而出现“一人一识”。
 
人有其性各不同。患者是这样,徐灵胎对此有“病同而人异”之论,谓“七情六淫之感不殊,而受感之人各殊,或气体有强弱,质性有阴阳,生长有南北,性情有刚柔,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年力有老少,奉养有膏粱藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异,一概施治,则病情虽中,而于人之气体迥乎相反,则利害亦相反矣。”医者也是这样,诊疗中的个人认识随处可见,即张景岳所言之“证随人见”。这种诊疗的个性化行为是经验主导背景下的一种结果,在现代医学诊疗中也同样存在,只是在中医学领域表现更为突出,这是因为中医的成长过程需要“勤求古训,博采众方”,汲取百家之长,研习众派之技。
 
学习各家之长,既要持中守正,不偏不倚,又要师而不泥,灵活变通,即如先贤言“检谱对弈弈必败,拘方治病病必殆”,还需摒弃门户之见,避免厚己薄人。清代费伯雄曾明确反对后世医家学派间的偏执之争,并谆谆告诫:“吾愿世之学者,于各家异处,以求其同。则辨证施治,悉化成心,要归一是矣。”
 
习医讲究境界,并由此而有认知的深浅、风格的差别。清代曹仁伯在《琉球百问》中说得好:“学医当学眼光,眼光到处,自有的对之方,此中有说不尽之妙。倘拘拘于格理,便呆钝不灵。大约功夫到时,眼光中无相同之病,看一百人病,便有一百人方,不得苟同,始为有味。若功夫未到,便觉大略相同。”浙江名医范文甫也言:“医之用药与大将用兵、文人操觚无异也,随机应变,自抒机杼而已。看一病,立一方,有此用之而效,彼用之而不效;此用之而得生,彼用之而死者,何也?机杼不同也。”
 
从个性化诊疗特征来看,中医的疗效水平更多取决于医者的知识结构和思维能力,而与年龄并没有必然的关系。医者从开始临诊到形成个性化诊疗特征,其诊疗水平在这段成长期里,的确是随着年龄增长、阅历增加、经验积累而逐步提高。但当个性化诊疗形成之后,其诊疗水平就基本上处于一个平稳的状态。
 
个性化诊疗取决于医者的经历与经验,是思维定势的表现。而这种惯性思维,是在长期的学习与模仿中不知不觉形成的,即如《荀子》所言之“积行成习,积习成性,积性成命”。在情境不变的前提下,它使人能够应用已掌握的方法迅速解决问题。而在情境发生变化时,它又会妨碍纳新,成为创造性思维的枷锁。
 
综上所述,诊疗的个体化与个性化是中医临证的两大特征,前者针对的是患者,后者涉及的是医者。这种诊疗行为特征的出现,有着内在的必然性,因而应理性看待。笔者认为,就个性化诊疗而言,在思维定势形成之前,应力求打牢专业基础,广采博猎,兼收并蓄,反复临床,勤加演练,养成纯正的中医思维习惯;在思维定势形成之后,还要不断学习借鉴,汲取新知,并敢于突破自我,学以致用,提高疗效。(朱光  河南中医药大学)
Tag标签:

猜你感兴趣

最新推荐

栏目推荐

中药常识 保健验方 中药方剂 药膳食疗 穴道疗法 中医百科 穴位图解 疾病自诊 中医保健 医学图谱 医学书籍 药物手册 药酒秘方 自然疗法 性爱秘籍 运动健身 男人健康 饮食健康 求医问药 疾病专题 本草纲目 增高秘方 美容秘籍 减肥秘籍 奇方验方 疾病大全 中药方集

注册就送50元的游戏平台-注册送28元彩金可提现【官网】